歙县2024年度城乡居民基本医疗保险基金绩效自评报告

一、基本情况

（一）项目总体情况

项目背景：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大、二十大和历届全会精神，坚持兜底线、织密网、建机制，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推动实现保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加高效。

主要内容：坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，因地制宜，适度保障，合理确定待遇标准；坚持以保基本为主，完善门诊、住院、大病保险保障政策，确保全县参保群众依法享受医保政策范围内的医保待遇，持续提升城乡居民医疗保障质量。

实施年度：2024

基金收入情况：2024年，我县城乡居民基本医疗保险基金收入38734.44万元，其中：保费收入12829.67万元（个人缴费收入12330.63万元、城乡医疗救助资助参保收入499.04万元），财政补助25742.74万元,其中:中央补助14100.5万元、省级补助7142万元、县级补助4500.24万元、利息收入161.62万元，其他收入0.41万元。

（二）项目绩效目标

1、年度总体目标：稳定参保率、稳步提高保障水平、实现

基金收支平衡，确保全县参保群众依法依规享受医保政策范围内医保待遇。

2、具体绩效指标：确保城乡居民医保参保率达95%以上；组织制定和完善异地就医管理和费用结算，建立健全医疗保障关系转移无缝对接；参保居民综合补偿率达56%以上；建立健康扶贫“一站式”结算服务平台，集基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政府兜底保障于一体的结算方式让参保群众少走路多办事。

二、绩效评价工作开展情况

（一）评价目的、对象和范围

1、绩效评价目的：合理有效使用中央下达城乡居民医疗保险补助资金，确保全县参保群众依法享受政策范围内的医保待遇。

2、绩效评价对象和范围：全县参加城乡居民医保人员。

（二）评价方法和评价等次

组织相关人员按绩效评价指标体系要求对我县城乡居民基本医疗保险补助资金工作的实施情况进行自评。

（三）指标体系设置

设置一级指标4个、二级指标10个、三级指标28个（其中定量指标14个、定性指标14个）。

（四）评价工作过程

根据城乡居民基本医疗保险补助资金的实施情况、项目绩效目标、评价指标体系，对照各级指标评价标准逐项进行自评。

三、绩效评价结论

（一）评分得分

100分

（二）评价结论

无偏离绩效目标问题

四、绩效评价指标分析

（一）项目决策

1、决策依据：符合《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《“十四五”全民医疗保障规划》《国家医疗保障局关于全面实施预算绩效管理的意见》、《项目支出绩效评价管理办法》、《中央财政城乡居民基本医疗保险补助资金管理办法》，以及省、市制定的相关管理办法。

2、决策过程：根据上级有关文件精神，结合我县实际制定了《歙县2024年城乡居民基本医疗保险实施方案》，建立健全了相关制度及监管措施，落实城乡居民基本医疗保险各项政策，城乡居民基本医疗保险补助资金按规定程序审批发放，严格执行财务管理制度，专款专用，规范资金核算和管理，加大监督检查力度，确保城乡居民基本医疗保险补助资金的合理安全使用。

3、绩效目标：按照国家医疗保障局下达的绩效目标表进行细化，目标设置合理科学。稳定参保率、稳步提高保障水平实现基金收支平衡，明确产出指标、满意度指标等绩效指标要求，符合财政部和国家医保局下达的年度总体目标和具体绩效指标要求。

4、基金支出及结余：2024年我县城乡居民基本医疗保险基金支出38664.25万元，其中：待遇支出33832.54万元、大病保险支出4831.71万元，基金当期结余70.19万元，当期结余率0.18%，累计结余额5544.06万元，累计结余可支付月数1.9个月。

（二）过程管理

1、资金管理：预算执行率：100%

资金使用合规性：符合财经法规和有关专项资金管理办法、有完整的审批程序和手续、未发生截留、挤占、挪用、虚列支出等情况。

市级统筹实现程度：已全面实现市地级统收统支。

资金监管有效性：严格执行《歙县2024年城乡居民基本医疗保险实施方案》各项条款，县财政部门落实资金保障，及时审核医保基金用款计划；县医疗保障部门定期和不定期对定点医疗机构城乡居民基本医疗保险补助资金执行情况开展专项督查，监督检查发现的问题要求及时整改到位。

2、组织管理：

定点医药机构严格按照协议管理进行监管，实行协议管理，一建立考核评价机制和动态调整机制。医保信息系统运转正常，数据上传准确及时。中央及省市财政和医保部门对我县城乡居民基本医疗保险补助资金全面实现绩效管理。根据上级有关文件精神，结合我县实际制定了《歙县2024年城乡居民基本医疗保险实施方案》，建立健全了相关制度及监管措施，落实城乡居民医疗保险各项政策，严格执行财务管理制度，专款专用，规范资金核算和管理，能够按时、完整上报医保基金统计、基金报表。上报报表不存在虚报、瞒报、误报等现象。加大监督检查力度，确保城乡居民基本医疗保险补助资金的合理安全使用。

（三）产出指标

1、数量指标：截止2024年底参保人数337643人，以户籍人口为基础计算的基本医保综合参保率为89.82%，以常住人口为基数计算的基本医保综合参保率达109.87 %，各级财政补助标准为670元/人，个人缴费标准为380元/人。

2、质量指标：无重复参保人数和虚报参保人数，参保人政策范围内住院费用报销比87.79%，参保人员住院费用实际报销比64.45%，统筹地区内住院费用按项目付费占比逐年下降，实行按病种（组）、按人头付费、DIP付费国家试点支付方式改革，全面实现门诊统筹，基金滚存结余可支付1.9个月，医疗费用即时结算率打95.13%，符合“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。

（四）满意度指标

服务对象满意度：服务对象对城乡居民医疗保险补助工作满意度达95%以上。

五、存在问题

无偏离绩效目标问题，但目前我县的信息化及监管队伍建设较为薄弱。县医保局对众多业务进行优化整合，但与新时代医保业务的要求和群众对医保公共服务的需求尚有一定差距。同时，医保工作人员不足，经办能力有待提高，基金监管缺乏既懂医疗又懂政策的专业人才，监管水平和能力有待进一步提高。

下一步，县医保局将加大培训力度，提高经办能力，创新监管方式方法，提高基金使用效益。

六、有关建议

无

附件：歙县城乡居民基本医疗保险补助资金绩效评价自评表

歙县医疗保障局               歙县财政局

2025年1月14日

2024歙县城乡居民基本医疗保险补助资金绩效评价自评表1.docx