歙县强化“四位一体”监管体系 守牢医保基金安全生命线

今年以来，歙县以医保基金管理突出问题专项整治为切入口，秉持“零容忍”态度，着力构建以“自查自纠—线索核查—数智赋能—现场检查”四位一体的监管体系，全力保障医保基金安全。

压实主体责任，深化自查自纠。通过下发《关于开展违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，制定《歙县医保基金管理突出问题专项整治自查清单》，全面部署自查自纠工作。对自查不认真、落实不持续、成效不达标的机构，依法依规严肃处理。全县285家定点医药机构自查发现串换项目、超标准收费、重复收费、过度检查等问题，累计退回违规医保基金62.49万元；医保经办机构层面排查出内控制度、基金管理等13个问题，均已整改到位。

聚焦线索核查，精准发现问题。围绕个人账户单笔支出超3000元、2022-2025年间就医超200次、药品追溯码重复采集等线索开展核查，追回违规资金4539.09元，行政处理7人；完成市局下发2024年智能审核疑似违规数据的初步审核，涉及违规金额12.7万元；针对“药品超医保限定支付”“药品限支付疗程”等异常数据开展现场核查，追回违规医保基金5.87万元，实现“线索清零、问题清仓”。

推进数智监管，筑牢防控屏障。全面应用药品追溯码“码上监管”，医疗机构追溯码采集上传率超50%，药店达90%以上，实现药品流通全程可追溯；核查药品追溯码重复采集线索7445条，有效遏制串换、倒卖药品行为；深化智能审核系统应用，1-8月完成2929条涉嫌违规数据的全流程审核，核实违规金额11.65万元，监管精准度明显提升。

强化现场检查，提升监管实效。结合省级飞行检查、市级交叉互查、专项检查和大数据筛查等方式，对285家定点医药机构实现现场检查全覆盖。今年以来追回违规使用医保基金276.80万元，其中行政处理处罚9起，向卫健委移送问题2批次，向纪检监察机关移送线索5人次、公安部门2人次，公开曝光典型案例2批共26家次定点医疗机构，有力维护了医保基金安全。