严把意外伤害调查关 筑牢医保基金“防护网”

为严防意外伤害成为侵蚀医保基金安全的“隐形漏洞”，歙县医保局多措并举，筑牢意外伤害调查防线，用细致入微的守护，让每一分医保基金都用在刀刃上。今年以来，全县共受理意外伤害案件2010起，经细致地调查审核，成功拦截717例违规报销申请，挽回医保基金损失315万余元。

链条闭环，责任落地无死角。歙县在实践中逐步构建完善意外伤害事件“报告-调查-处理”全链条管理体系，从制度源头织密防护网，让每一个环节都有章可循、有人负责。参保人遭遇意外就诊时，本人或代理人需如实说明受伤详情，并提交相应佐证材料；医疗机构则筑牢首道防线，首诊医生在病历中精准记录受伤原因、时间、地点和救治过程等“四要素”，为调查提供铁证；医保经办机构接到医疗机构报告后，组织专业人员开展调查审核，对确无第三方责任的给予“一站式”结算，对存在第三方责任的不予结算报销，防止医保基金为虚假外伤“买单”。

多维宣传，政策知晓零距离。线上搭建医保政策“码上懂”视频宣教平台，以“歙小菊”动漫人物制作宣传视频，通过融媒体、政府门户网站、微信群、朋友圈等进行传播，分层分类“体验式”解读医保政策，访问用户达到1.9万人次、视频播放9.9万次。线下组织人员深入医院科室，为医务人员开展外伤调查“实战培训”，将政策细节讲清讲透；针对参保人的政策宣传无处不在，经办窗口前工作人员面对面“答疑解惑”，办事时宣传手册随手可取可阅，参保群众在耳濡目染中明政策、懂流程、愿配合，主动规范基金使用的意识日益增强，“人人守护基金”的共识悄然凝聚。

铁腕监督，基金安全零容忍。对接公安、卫健、人社等部门，调取治安、交通、医疗、工伤等涉嫌存在第三方责任事件的数据信息，与医保报销数据进行深度比对筛查，主动发现和查处违法违规的骗保行为；深化“行刑衔接”机制，强化与公检法沟通合作，对涉嫌欺诈骗保案件实行“即查即移、快侦快办”。近年来向公安机关移送涉嫌欺诈骗保案件线索4条，追回医保基金50157.64元，其中判刑1起、不予立案和行政处罚2起、正在侦办1起，通过典型案件的查处形成有力震慑，持续维护医保基金安全运行。