【宣传资料】歙县重特大疾病医疗保险和救助工程政策宣传材料

城镇职工基本医疗保险

参保篇

1.参保对象：职工医保覆盖所有用人单位职工，以及无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员和其他灵活就业人员等。

2.缴费基数及标准：职工个人以本人上年度月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。当年度新参加工作或重新就业的职工，按参加工作或重新就业当月工资收入申报缴费基数。个人缴费基数低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按60%计缴；超过300%的部分不计入缴费基数。用人单位为全部参保职工当期个人缴费基数之和。灵活就业人员以上年度全省职工月平均工资的60%为基数缴纳基本医疗保险费。国家机关、社会团体和全额拨款事业单位的缴费费率为6.4%，企业、民办非企业单位和个体工商户单位缴费费率为6.5%。职工个人缴费费率为2%。灵活就业人员可选择8%（建立个人账户)或5%（不建立个人账户）的费率进行缴纳。

3.待遇享受时间：（1）在用人单位下首次参保、已中断缴费重新续保的个人，从用人单位为其办理参保缴费手续之月起次月（指次月的1日起，下同，以此类推)开始享受职工医保待遇；（2）参保人员一直持续参加职工医保并正常享受待遇的，用人单位续保（或以灵活就业人员身份续保）后，不受待遇享受等待期限制；（3）灵活就业人员首次在统筹地区参加职工医保的，设置6个月待遇享受等待期；等待期满并按规定继续缴纳基本医保费的，享受统筹地区规定的职工医保保障待遇；（4）灵活就业人员参加职工医保后，未按时足额缴纳基本医保费的，次月停止享受职工医保待遇；在3个月内恢复正常缴费且补足中断期间基本医保费的，缴费当月即可按规定享受待遇；中断缴费超过3个月后重新缴费的，设置2个月待遇享受等待期；（5）职工医保参保人员跨统筹地区流动的，基本医疗保险缴费年限互认并累计计算。办理转移接续的职工医保参保人员，在转移接续前中断缴费3个月（含）以内的，可按转入地规定办理职工医保费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，可按现行规定补缴，补缴后不设待遇等待期，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的待遇不予追溯；（6）其他特殊情况，参照省市相关文件执行。

待遇篇

门诊

1.个人账户（2022年7月1日起执行）：在职人员个人账户按本人参保缴费基数的2%计入，退休人员个人账户按每人每月70元计入。职工本人及其配偶、父母、子女，凭本人的医疗保障凭证（包括社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医药机构门诊就医或购药，所发生的医疗费用符合职工个人账户支付范围的，定点医药机构从个人账户中划扣；个人账户不足支付的，由个人支付。

2.门诊共济保障（2022年7月1日起执行）：一个自然年度内，职工在统筹区域发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金起付标准800元；一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%； 退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点。一个自然年度内统筹基金支付限额为2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。职工医保门诊共济保障待遇仅限职工本人使用，家庭成员之间不共用。

3.慢性病门诊:办理了黄山市门诊慢特病医疗凭证的城镇职工参保患者，在定点医药机构发生的常见慢性病政策范围内门诊医药费用，年度报销起付线为500元，报销比例为70%，根据办理病种不同，年度支付限额3000-256000元不等；患有多种常见慢性病的，以支付限额最高的为基础，每增加一个病种，增加500元，最高增加1000元。在定点医药机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构城镇职工普通住院政策报销，一个年度内按700元计算1次起付线。市域外就诊需办理转诊备案手续，安徽省内定点医疗机构实行即时结算管理，患者只需支付个人承担的费用部分。国谈药品“双通道”管理机制根据黄医保〔2021〕64号文件执行。

住院

1.普通住院:参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，报销待遇为：

☆注意:到市外就医要办理转诊备案手续，城镇职工急诊抢救和已办理转诊手续的临时外出就医人员医保支付比例较本地同级别定点医疗机构下降10个百分点，未办理转诊的其他临时外出就医人员医保支付比例较本地同级别定点医疗机构下降20个百分点。

异地就医转诊及直接结算

异地就医直接结算政策：我县城镇职工基本医疗保险参保人员在市域外联网定点医疗机构就诊，只需：1.成功激活医保电子凭证或开通社保卡医保功能；2.按程序办理转诊转院备案手续。备案成功后持社保卡或医保电子凭证在异地就诊医院实现直接结算报销。

异地就医备案人员范围及有效期：

1、异地就医人员范围：分为异地长期居住人员和临时外出就医人员两类，其中，异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等在参保地以外的地区居住、生活、工作6个月以上的人员；临时外出就医人员包括异地转诊人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员。

2、异地就医备案可直接备案到地市或直辖市，其中异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”；临时外出人员，实行“一次备案、12个月有效”，有效期内根据病情需要可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。另异地长期居住人员备案有效期内确需回参保地就医可以在参保地享受医保结算服务，仍执行参保地规定的本地就医时的标准。异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地临时外出就医人员转诊待遇政策。

转诊转院备案方式有以下两种：

   1、可直接在市内二级及以上定点医疗机构由医生开具转诊转院申报审批表,后由医院医保办盖章并代为上传到医保中心办理转诊转院备案手续即可。   2.可持急诊急救证明材料、异地长期居住材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”、异地居住证明）、异地工作证明材料（参保地工作单位外派证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）到县医保服务大厅或登录国家医保服务平台APP、安徽医保公共服务小程序提供申报材料办理备案手续即可，也可通过添加微信号：sx6517352传送证明材料后办理。
   

城镇职工大病保险

1.职工医疗救助段：主要解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额(8万)以上，并符合基本医疗保险“三个目录”规定的医疗费用。

2.高额医疗补助段：一个保险年度内，经基本医疗保险、职工医疗救助按规定支付后，个人负担的合规医疗费用累计超过3万元的部分给予分段计算，累加支付。

城镇职工生育保险

1.参保人员在定点医疗机构发生的生产住院医疗费用，报销待遇为：

2.参保人员在定点医疗机构发生的流产/引产/上环/取环费用，报销待遇为：

参保咨询:6522704、6526650；待遇咨询:6519733、6522651；转诊备案:6517352；办证咨询:6522009；救助咨询:6522759；监督电话:6516263。

歙县医疗保障局宣