城乡居民基本医疗保险补助资金发放标准

医疗保险政策“明白纸”

——之城乡居民医疗保险篇

一、城乡居民参保缴费标准是什么？

城乡居民基本医疗保险费每年 9 月 1 日至 12 月 31 日缴纳，缴费实行“个人缴费+政府补助”。2023 年的缴费标准为 960 元，其中：个人缴纳 350 元，财政补助 610 元。

二、在非定点医疗机构发生的医药费用是否给予报销？

所有参保人员除急诊急救外在非定点医疗机构发生的医疗费用均不予报销。

三、城乡居民普通门诊、门诊慢特病如何报销？

四、城乡居民住院如何报销？

注：到市外省内住院治疗的，与市域内同类别医疗机构相比起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），政策范围内费用报销比例60%。未办理转诊手续在市域外就医的报销比例（含保底比例）在现有比例基础上降低10个百分点。

五、城乡居民大病保险如何报销？

一个保险年度内，城乡居民参保人员负担的合规医药费

累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按 比例报销

六、城乡居民医疗救助

（一）医疗救助的对象有哪些？

救助对象包括民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中大病患者（简称因病致贫重病患者），乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、防止返贫监测对象等。救助对象的认定范围覆盖具有本县户籍的医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。

（二）救助的范围及标准是什么？

（1）参保缴费资助。对救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予分类资助，特困人员全额资助，低保对象80%—90%定额资助，返贫致贫人口70%—80%定额资助，防止返贫监测对象50%定额资助。具体资助标准由市医保部门会同财政、乡村振兴、民政等部门结合国家每年公布的筹资标准确定。

（2）医疗费用救助。按照“先保险后救助”的原则，对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医发生的住院及慢特病门诊合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。具体救助标准如下：

（三）如何办理依申请救助？

（1）因病致贫重病患者依申请救助。按照户申请，村（社区）评议，乡镇（街道）审核，县级民政部门认定、县级医保部门审批的程序，对因病致贫重病患者在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用给予相应救助。

（2）动态新增救助对象依申请追溯救助。按照户申请，乡镇（街道）审核，县级医保部门审批的程序，对年度内动态新增的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助。已享受“一站式”医疗救助的费用不得重复申请。

（四）不予救助的情形主要有哪些？

不予救助的情形主要有：①未按规定转诊（包括：未转诊未备案、未转诊仅备案、自行要求转诊）市外就医发生的医疗费用不纳入医疗救助、倾斜救助；②省外就医发生的医疗费用不纳入倾斜救助；③因个人原因未参加基本医保的不纳入医疗救助范围；④其他不予救助的情形。

医疗保险待遇政策“明白纸”

————之城镇职工基本医疗保险篇

一、在非定点医疗机构发生的医药费用是否给予报销？

所有参保人员除急诊急救外在非定点医疗机构发生的医疗费用均不予报销。

二、职工普通门诊如何报销

三、职工门诊慢特病如何报销？

四、职工普通住院基本医保如何报销？

注：到市外就医要办理转诊备案手续，城镇职工急诊抢救和已办理转诊手续的临时外出就医人员医保支付比例较本地同级别定点医疗机构下降10个百分点，未办理转诊的其他临时外出就医人员医保支付比例较本地同级别定点医疗机构下降20个百分点。

五、职工大病保险如何报销？

1、职工医疗救助段：主要解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额(8万)以上，并符合基本医疗保险“三个目录”规定的医疗费用。

2、高额医疗补助段：经基本医疗保险、职工医疗救助按规定支付后，个人负担的合规医疗费用累计超过3万元的部分给予分段计算，累加支付。

六、职工医疗救助

（一）医疗救助的对象有哪些？

救助对象包括民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中大病患者（简称因病致贫重病患者），乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、防止返贫监测对象等。救助对象的认定范围覆盖具有本县户籍的医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。

（二）救助的标准是什么？

医疗费用救助。按照“先保险后救助”的原则，对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医发生的住院及慢特病门诊合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。具体救助标准如下：

（三）如何办理依申请救助？

（1）因病致贫重病患者依申请救助。按照户申请，村（社区）评议，乡镇（街道）审核，县级民政部门认定、县级医保部门审批的程序，对因病致贫重病患者在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用给予相应救助。

（2）动态新增救助对象依申请追溯救助。按照户申请，乡镇（街道）审核，县级医保部门审批的程序，对年度内动态新增的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助。已享受“一站式”医疗救助的费用不得重复申请。

（四）不予救助的情形主要有哪些？

不予救助的情形主要有：①未按规定转诊（包括：未转诊未备案、未转诊仅备案、自行要求转诊）市外就医发生的医疗费用不纳入医疗救助、倾斜救助；②省外就医发生的医疗费用不纳入倾斜救助；③因个人原因未参加基本医保的不纳入医疗救助范围；④其他不予救助的情形。

医疗保险待遇政策“明白纸”

——之医保待遇经办篇

一、城镇职工生育保险的待遇项目有哪些，享受条件是怎么确定的？

包括生育医疗费、计划生育手术费和生育津贴。参加黄山市城镇职工基本医疗保险和生育医疗保险，用人单位缴费费率为6.5%的企业和民办非企业单位，其女职工享受所有生育保险待遇项目；缴费费率为6.4%的国家机关、社会团体和全额拨款事业单位，其女职工不享受生育津贴，其职工不享受生育津贴待遇，女职工产假期间工资福利仍由用人单位发放。

二、城镇职工生育保险各项待遇标准是如何规定的？

生育医疗费支付实行“按例定额包干”方式，具体如下：

计划生育手术费具体标准如下：

生育津贴标准（按6.4%缴费的单位无生育津贴）：

注：生育津贴月支付标准按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。缴费不足12个月的，按实际缴费月的平均缴费工资额计算。

三、参保男职工的未就业配偶可以享受生育保险待遇吗？

参保男职工未就业配偶生育医疗费享受在职参保职工生育医疗费待遇标准的一半，不享受生育津贴。参保男职工未就业配偶从城乡居民医保基金中享受生育保险医疗费用待遇的，按不重复支付原则，由生育保险基金补给定额标准的差额部分。

四、参保患者转院如何办理转诊转院手续？

市域内转诊无需办理转诊转院手续。市域外就医需办理转诊转院手续。参保患者可直接在市内二级及以上综合定点医疗机构或一级以上专科定点医疗机构办理转诊转院手续。

五、如何申请门诊慢特病病种待遇认定？

参保人员门诊慢特病线上申请可以通过“手机端”、“电脑端”操作。手机端搜索“黄山市医疗保障局”公众号、微信小程序、皖事通 APP登录进入“安徽医保公共服务”，在业务办理——慢性病申请模块即可申请。电脑端登录“黄山市医疗保障局”门户网、或直接登录“安徽医保公共服务网”网上服务大厅等渠道进入。

申请人也可以选择到医保服务窗口或乡镇卫生院、乡镇（街道）为民服务中心和村（社区）为民服务全程代理工作

站代办申请。

医疗保险待遇政策“明白纸”

——之参保、转移接续及经办篇

一、城镇职工基本医疗保险

（一）如何办理基本医疗保险关系转移接续？

线下：在原参保地医保经办机构办理停保手续，并开具《基本医疗保险参保凭证》；携带《基本医疗保险参保凭证》到新参保地医保经办机构填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》，办理转移接续。

线上：在原参保地医保经办机构办理停保手续,同时提交转出申请;在黄山市办理参保登记后，由原参保地医保经办机构经办人员通过国家医保信息平台将参保人员信息表推送至黄山市医保经办机构；再由黄山市医保经办机构办理基本医疗保险关系转移接续（从黄山市转出的，可登录黄山市医疗保障局微信公众号下载《基本医疗保险参保凭证》）

（二）办理医保关系转移，个人账户是否转移？

参保人转移基本医疗保险关系时，建立个人账户的，个人账户应当随本人基本医疗保险关系一同转移。

（三）新就业形态劳动者如何参保？

与用人单位建立劳动关系的，用人单位及其职工应依法参加职工基本医疗保险；未建立劳动关系的灵活就业人员，

可自主选择在户籍地、就业地或居住地参加职工医保，也可

以按规定参加城乡居民基本医疗保险。

（四）灵活就业人员如何参保？

以灵活就业人员身份首次参加职工基本医疗保险的，可到户籍地、就业地或居住地的医保综合经办服务窗口进行办理。

（五）职工医保个人账户如何划入？

以统账结合模式参保的在职职工按照本人参保缴费基数的2%划入个人账户；以单建统筹模式参加职工医保的在职人员，不设立个人账户。退休职工个人账户由统筹基金按定额划入，2022年7月1日起按每月70元计入个人账户，今后按照国家规定调整。

（六）职工医保个人账户如何绑定家庭成员？

登录黄山市医疗保障局微信公众号，选择服务专区，再选择网上大厅，业务办理选择个人账户共济绑定，认真阅读《职工医保门诊共济家庭账户绑定告知书》，如实填写信息，完成绑定。

（七）如何查询个人医保信息？

参保人员可通过以下方式查询个人医保信息：（1）登录“安徽医保公共服务平台”或者黄山市医疗保障局微信公众号；（2）前往医保经办服务综合窗口。

二、城乡居民基本医疗保险

（一）什么是城乡居民基本医疗保险？

指城镇居民和农村居民参加的基本医疗保险。

（二）城乡居民基本医疗保险的参保时间怎么规定？

城乡居民参保费用每年缴纳一次，缴纳时间原则上为当年的9月至12月，待遇享受时间为次年的1月1日至12月31日。

（三）城乡居民医保怎么办理参保登记？如何缴费？

符合参保条件的城乡居民可通过黄山市医疗保障局微信公众号或皖事通线上参保，也可就近在当地医保服务网点现场办理参保登记。完成参保登记之后，可通过黄山市医疗保障局微信公众号、皖事通或支付宝税务社保缴费平台等方式线上缴费。

（四）新生儿参怎么参保？

新生儿实行“落地”参保政策。在新生儿出生90日内，由监护人使用新生儿的真实姓名和身份证号码登记参保后，自出生之日起享受居民医保待遇。超过90日参保的新生儿，自缴费次日开始享受居民医保待遇。

（五）在校大学生怎么参保？

原则上应在学籍地参加城乡居民医保，由学校统一办理参保登记手续。若在校大学生为救助对象,可选择在救助对象身份认定地参加城乡居民医保。

（六）港澳台人员能否在居住地参保？

港澳台人员凭港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证登记参加基本医疗保险。

医疗保险待遇政策“明白纸”

——之医保信息化服务篇

一、什么是医保电子凭证？

医保电子凭证是国家医疗保障局为医保相关的参保人、经办人员、医护人员、定点医药机构、医药企业等在全国统一的医保信息平台中颁发的统一标识信息。医保电子凭证可与身份证、二维码、生物特征等相关联，支持所有医保相关业务，全国通用，跨渠道通用。

二、医保电子凭证有哪些功能？

目前，黄山市医保电子凭证已实现就医扫码结算、购药扫码结算、医保查询、异地就医快速备案、亲情账户等诸多功能。

三、医保电子凭证在哪些渠道可以下载并激活使用？

参保人员可以直接通过国家医保服务平台APP、皖事通APP、中行、农行、工行掌上银行APP或者微信、支付宝等官方授权渠道申领，并自助进行人脸识别认证后激活使用。

四、针对不会使用智能手机的老年人、年龄尚小的未成年人以及行动不便的特殊人群，该如何申领使用医保电子凭证？ “国家医保服务平台”APP正式实现了亲情账户功能，参保人员只要通过“国家医保服务平台”APP开通“医保亲情账户”即可帮助家人申领激活医保电子凭证。当家里老人、孩子需要看病时，就可以拿出自己的手机，调出家庭成员的医保电子凭证，实现购药、就医等展码支付。

五、如何了解咨询医保电子凭证相关问题？

参保人员可以通过国家医保服务平台APP、黄山市医疗保障局官方网站及黄山医保微信公众号等途径了解医保电子凭证相关问题。