关于近期查处违法违规使用医保基金典型案例的通报

 关于近期查处违法违规使用医保基金典型案例的通报

各定点医药机构、广大参保人员：

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金的使用安全涉及广大人民群众的切身利益。为进一步强化医保基金监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，充分发挥警示教育作用，现将近期我县查处的5起违法违规使用医保基金典型案例通报如下：

一、歙县人民医院违规使用医保基金案

2025年安徽省医保局飞行检查发现歙县人民医院医保2024年1月1日至12月31日存在超标准收费、重复收费、过度检查以及内部管理问题等64项违规问题，共涉及违规医药总费用771046.37元，涉及违规医保基金550005.52元。

2025年11月歙县医疗保障局依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议（2024版）》、《安徽省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的相关规定作出如下处理：

1、责令该院退回违规医保基金550005.52元，按协议规定支付违规费用的违约金82172.61元，合计632178.13元；

2、组织工作人员学习医保相关政策，杜绝出现类似违规问题，限期整改到位，并及时提交整改报告；

3、对涉及违规的医保医护人员作出扣分处理；

4、问题线索移交县卫健委

二、歙县平和精神康复医院违规使用医保基金案

2025年安徽省医保局飞行检查发现歙县平和精神康复医院医保2024年1月1日至12月31日存在超标准收费、重复收费、过度检查以及内部管理问题等10项违规问题，共涉及违规医药总费用45888.5元，涉及违规医保基金32730.55元。

2025年11月歙县医疗保障局依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议（2024版）》、《安徽省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的相关规定作出如下处理：

1、责令该院退回违规医保基金32730.55元，按协议规定支付违规费用的违约金9726.24元，合计42456.79元；

2、组织工作人员学习医保相关政策，杜绝出现类似违规问题，限期整改到位，并及时提交整改报告；

3、对涉及违规的医保医护人员作出扣分处理；

4、问题线索移交县卫健委。

三、歙县许村镇前村卫生室违规超执业地址开展医疗服务案

2025年9月，歙县医疗保障局在市医保局下发的追溯码疑似违规线索中发现歙县许村镇前村村卫生室存在超执业地址开展医疗服务的情况。

2025年9月歙县医疗保障局依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议（2024版）》、《安徽省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》作如下处理: 

1、责令该村卫生室退回违规医保基金1792.36元，并处以30%违约金537.71元，共计2330.07元；

2、中止该村卫生室医保服务协议3个月，直至整改完成；

3、相关医保医师作出记分处理；

4、问题线索移交县卫健委。

2025年12月，歙县许村镇前村卫生室整改期限内未整改到位，歙县医疗保障局依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议（2024版）》第七十五条相关规定，解除与许村镇前村村卫生室的医保协议，协议关系不再存续。

四、参保人程某某将工伤纳入医保基金违规报销案

2025年10月，歙县医疗保障局在审核报销材料时发现程某某于2023年11月12日至2025年6月30日期间，8次在杭州市红十字会医院住院。程某某在享受了工伤报销后，又分别将发票等报销材料递交至歙县医保局申请报销，重复享受报销待遇。共涉及违规医保基金78156.67元。

2026年2月歙县医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定作出如下行政处理：

1、责令改正；

2、责令退回造成的医疗保障基金损失78156.67元；

3、暂停医疗费用联网结算12个月。

五、参保人汪某某将工伤纳入医保基金违规报销案

2025年9月，歙县医疗保障局通过黄山市医保局移交线索发现参保人汪某某于2021年10月因“左膝前交叉撕裂”享受基本医疗报销，2021年12月因“左膝前交叉撕裂”在歙县人力资源和社会保障局认定为工伤。经核查，汪某某存在把应当由工伤保险负担的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险报销的情况，共涉及违规医保基金15410.60元。

2026年2月歙县医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定作出如下行政处理：

1.责令改正；

2.责令退回造成的医疗保障基金损失15410.60元；

3.暂停医疗费用联网结算12个月。

医保基金安全关乎民生福祉。全县各定点医药机构和参保人员务必引以为戒，严格遵守医保法律法规。我局将继续坚持“严”的主基调，重拳出击，严厉打击违法违规行为，确保医保基金安全、高效、合理使用。

特此通报。

                 歙县医疗保障局

2026年3月16日