【负责人解读】歙县医疗保障局局长程江宝解读《歙县紧密型县域医共体城乡居民医保基金2025年度总额打包支付实施方案》《歙县城乡居民医疗保险慢性病医保支付总额包干试点2025年度工作方案》

一、政策出台背景与依据

为深化医药卫生体制改革，推进紧密型县域医共体建设，加强城乡居民医保基金管理，提高基金使用效率，根据《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层〔2023〕41号）及省、市相关文件精神，结合歙县实际，制定两个方案，旨在通过医保支付方式改革，实现医保基金可持续运行与医疗服务质量提升的双赢。

二、政策总体目标

1.基金管理目标：建立以医保基金总额打包支付为核心的激励约束机制，实现基金安全、有效、可持续运行，2025年重点保障城乡居民基本医疗需求，控制不合理医疗费用增长。

2.医疗服务目标：促进医疗机构规范服务、合理控费，提高医疗服务质量和效率，推动从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

3.民生保障目标：确保参保人员医保待遇不降低，强化慢性病、“两病”（高血压、糖尿病）管理，减轻群众就医负担。

三、实施范围与对象

1.总额打包支付范围：全县参加城乡居民医保的参保人员，及纳入紧密型医共体管理的县级医院、乡镇卫生院、村卫生室、社会力量办医等医疗机构。

2.慢性病包干试点范围：

- 病种：高血压、糖尿病、冠心病等6个慢性病种及“两病”门诊用药保障人群（不含恶性肿瘤等特殊慢病患者）。

- 基金支付：试点人群年度内扣除生育住院费用后，符合医保支付范围的所有医药费用。

四、核心机制与操作流程

##（一）基金预算与支付机制

1.双目标预算：以当年筹资总额扣除风险调剂金、大病保险金，及上一年度实际支出为双重目标值，确定医共体年度打包总额。

2.预付与结算：医保经办机构按年度总额的95%（扣除5%考核金）按季度拨付至医共体专用账户，牵头医院10个工作日内完成内部预拨；医共体内按月结算，体外费用从总额中扣除。#（二）慢性病包干管理

1.总额测算：以上年度实际支付额为基数，按4%自然增长率核定年度包干总额，试点结束后清算。

2.结余与超支处理：总额打包支付结余按6:3:1比例分配给牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室；慢性病包干结余按5:3:2分配，超支由各机构共同承担。

五、创新举措

1.共管账户制度：医共体设立由牵头医院与医保经办机构共同管理的专用账户，严格限定资金收支范围，确保基金安全。

2.双维度考核机制：医共体考核由牵头医院组织、医保局审定，涵盖费用控制、服务质量、患者满意度等；慢性病考核增加列管率、试点经验等指标。

3.激励兼容设计：结余资金可用于医务人员奖励、机构发展，财政对控费成效显著的医共体给予额外奖励（最高为减少赤字的50%）。

六、保障措施

1.部门联动：医保、卫健、财政等部门协同推进，制定慢性病控费、意外伤害就医等配套办法，动态监测基金运行。

2.医疗机构责任：牵头医院承担基金使用主体责任，基层机构落实慢性病随访管理、家庭医生签约等职责，确保分级诊疗落地。

3.信息化支撑：依托全民健康信息平台，建设慢性病管理系统，实现备案、问诊、购药等全流程线上化，提升管理效率。

七、惠民成效

1.减轻就医负担：通过规范诊疗、控制过度医疗，降低患者自付费用，慢性病门诊用药保障政策全覆盖。

2.提升服务可及性：强化基层医疗机构功能，推动常见病在镇村就诊，减少转诊奔波，群众满意度稳步提升。

3.保障基金可持续：通过总额控制与激励机制，2025年医保基金支出更趋合理，为长期保障民生奠定基础。

八、解读咨询电话

有不理解之处，请咨询歙县医保局综合股（咨询电话：0559-6512181，联系人：余彦枝，咨询时间：工作日8:00-12:00,14:30-17:30）。