【负责人解读】程江宝解读《关于印发<歙县医保基金管理突出问题工作方案>的通知 》

下面我对《歙县医保基金管理突出问题专项整治工作方案》（歙医保〔2025〕6号）从政策背景、制定必要性、政策重点、政策关键点及政策措施五个方面进行解读：

一、 政策背景

1.国家战略部署与高层重视： 方案开宗明义，是根据国家、省、市统一部署制定。这反映了医保基金安全已成为国家层面高度关注的问题。习近平总书记对医保基金监管工作有重要讲话指示，党中央、国务院有重要决策部署，省市也专门部署了专项整治工作。守住人民群众的“看病钱”、“救命钱”是重大的政治任务和民生工程。
2.医保基金安全形势严峻： 方案中详细列举的各类欺诈骗保、违规使用基金、监管不力等问题（如虚假住院、空刷套刷、串换项目、收受回扣、“回流药”、监管不作为等），表明当前医保基金监管面临复杂挑战和严峻风险，迫切需要集中力量整治。
3.反腐败与纠治不正之风要求： 方案特别强调在县纪委监委“群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作领导小组”的统一部署下开展，并将配合纪检监察机关查处医保领域腐败问题（涉及党员干部、公职人员贪污挪用、内外勾结、以权谋私、收受贿赂等十一种情形）作为重要整治内容。这体现了将医保基金监管深度融入全面从严治党、整治群众身边腐败和不正之风的整体部署。

二、 制定必要性

1.维护基金安全，保障民生底线： 医保基金是保障群众基本医疗需求的物质基础。欺诈骗保和违规使用行为直接侵蚀基金池，威胁基金可持续运行，最终损害的是全体参保人的切身利益。专项整治是守护基金安全的必要手段。
2.遏制行业乱象，规范医疗秩序： 方案揭露的定点医药机构、职业骗保人、甚至部分监管人员的不法行为，严重扰乱了正常的医疗和医保秩序，败坏了行业风气。专项整治旨在严厉打击这些乱象，重塑清朗环境。
3.堵塞监管漏洞，提升治理效能： 方案直指医保行政部门、经办机构、行业主管部门在基金使用监督管理中存在的履职不力、不作为、慢作为、乱作为等问题。专项整治旨在压实各方责任，完善监管链条，提升医保治理体系和治理能力现代化水平。
4.回应群众关切，增强群众获得感： 医保基金被侵蚀、医疗服务中的不正之风（如过度诊疗、吃拿卡要）直接侵害群众利益。专项整治聚焦解决群众“急难愁盼”问题，旨在增强人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感。
5.落实上级部署，履行属地责任： 作为县级层面，制定此方案是落实国家、省、市关于专项整治工作部署的具体行动，也是履行属地监管责任、保障本地医保基金安全稳健运行的必然要求。

三、 政策重点

方案的核心是围绕 “三个聚焦” 开展整治：

1.聚焦欺诈骗保和违规使用医保基金问题： 这是整治的重中之重。方案极其详尽地列举了定点医疗机构（13类行为，如诱导住院、伪造记录、串换项目、过度诊疗、收受回扣等）、定点零售药店（10类行为，如伪造处方、串换物品、倒卖“回流药”、空刷套刷等）和职业骗保人（9类行为，如组织骗保、倒卖药品、伪造资料、冒名就医等）的典型违法违规行为，为精准打击提供了清晰靶向。
2.聚焦医保基金使用监督管理不力问题： 直指监管环节的失职渎职和损害群众利益行为。方案剖析了医保行政部门（监管缺位、徇私枉法）、医保经办机构（审核不严、刁难拖延、内控漏洞）、定点医药机构（主体责任缺失、对抗检查）以及相关行业主管部门（卫健、市监、财政等履职不力、审批不严、挤占挪用）存在的突出问题。
3.聚焦配合纪检监察查处不正之风和腐败问题： 将医保领域反腐败作为专项治理的重要组成部分。方案明确列举了涉及党员干部、公职人员、医务人员的十一种具体腐败情形（如贪占缴费款、贪污挪用基金、内外勾结骗保、审批采购环节受贿、检查执法徇私、收受回扣、优亲厚友、接受不当利益等），要求全力配合纪检监察机关查处。

四、 政策关键点

1.高位推动与强力组织保障： 在县纪委监委领导小组统一部署下，由医保局牵头，联合法院、检察院、公安局、财政局、卫健委（中医药局）、市场监管局等部门共同行动。成立由各部门分管领导组成的县级工作专班（组长为医保局局长），并明确具体联络员，建立强有力的跨部门协同机制。
2.清晰的部门责任划分： 方案明确界定了医保、法院、检察院、公安、财政、卫健（中医药）、市监等七个核心部门在专项整治中的具体职责（如医保牵头打击、公安侦查犯罪、法院审判执行、检察法律监督、财政财会监督、卫健监管机构、市监查价格与追溯等），避免推诿扯皮，形成合力。
3.“全链条”整治与“高压”态势： 整治内容覆盖了医保基金使用的全链条（参保缴费、就医购药、基金结算、监督管理）和涉及的所有主体（参保人、医药机构、医务人员、医保经办、行政部门、行业主管部门、党员干部），旨在形成全方位、无死角的监管高压态势。
4.“行纪衔接”与“行刑衔接”： 强调强化行政执法与纪检监察（行纪衔接）、行政执法与刑事司法（行刑衔接）的协同。对涉嫌违纪违法犯罪的线索，必须按规定移送纪检监察机关或公安机关，实现多重查处，提高违法成本。
5.明确的阶段安排与时间节点： 工作分部署启动（4月底）、自查自纠（6月底前）、集中整治（11月底前）、总结提升（11月上旬）四个阶段推进，每个阶段有具体任务和要求，确保工作有序有力。
6.“自查从宽、被查从严”导向： 在自查自纠阶段坚持此政策导向，鼓励主动发现问题、立行立改。同时强调对集中整治阶段发现的问题，特别是群众反映强烈、影响恶劣的案件，要重点督办、严惩不贷。
7.长效制度机制建设贯穿始终： 方案将“健全完善制度机制”作为总结提升阶段的核心任务，要求深化以案促改、以案促治，研究出台管用有效的长效制度（如支付资格管理、责任追究与尽职免责、源头收支管控等），巩固整治成果。

五、 政策措施

1.组织协调机制： 建立工作专班，定期召开协调会、调度进展、解决问题，并向县纪委监委领导小组办公室报告。
2.线索排查与处置：
多渠道拓宽线索来源（举报、检查、审计、舆情等）。
对近三年线索全面排查，分类加快处置。
运用大数据精准锁定检查对象。
3.分类精准打击：
对定点医药机构：重点检查、飞行检查、“回头看”，依法依规处理（中止解除协议、罚款、追回基金等），对严重违规的医务人员实施“监管到人”、“处罚到人”。
对职业骗保人：公安机关严厉打击，依法追究刑事责任。
对监管失职问题：主管部门依规依纪依法处置相关人员，涉嫌违纪违法的移送纪检监察或公安。
对腐败问题：全力配合纪检监察机关查处。
4.压实主体责任：
督促定点医药机构深入开展自查自纠，落实自我管理主体责任。
压实医保行政部门监管责任、经办机构审核检查责任、行业部门主管责任。
5.强化协同联动：
健全部门间线索双向移送和联合惩戒机制。
探索跨区域监管协作（协查、数据比对）。
统一执法尺度（落实全省统一规则）。
6.深化源头治理：
加强医保支付资格管理。
探索建立责任追究与尽职免责机制。
加强基金收支管控，严防赤字预算。
推动药品耗材追溯制度落实。
7.加强宣传引导与舆情管控：
加强政策宣贯，引导合规。
广泛收集举报线索，回应关切。
加强舆情监测研判，有效管控风险。
8.严肃工作纪律： 严守政治纪律、工作纪律、保密纪律，加强工作人员廉政风险防控。