歙县医保局2024年度工作总结

1、扎实推进参保扩面，基本医保覆盖水平稳步提升。通过与人社、税务、公安、民政、卫健和农业农村部门的数据共享，动态调整全民参保数据库，分村建立参保台账，精准动员参保。多角度、多层面政策宣传，用人单位、职工、居民参保意识进一步增强，以税务部门“统模式”线上缴费渠道为主，辅以银行柜面现金缴费，2024年，全县基本医保参保人数达38.69万人（其中：职工参保4.93万人；城乡居民参保33.76万人)，常住人口参保率为108.98%。完善参保核查比对机制，重点做好特殊群体的参保缴费工作，2024年全县特困供养人员、低保对象、脱贫人口、监测人口等特殊群体分类资助参保1.48万人499.04万元，参保率100%。截至2月4日，歙县2025年度城乡居民基本医疗保险参保缴费人数327557人，缴费率达97.09％。

2、积极推进医保改革，待遇保障水平不断提高。一是全面落实“三重”医疗保障制度，梯次减轻困难群众医疗费用负担，深入推动巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作。2024年城乡居民基本医保一站式报销97.53万人次37966.69万元，大病保险报销5.49万人次5299.07万元，对救助对象直接救助78503人次2419.53万元，其中六类低收入人口报销14.16万人次12575.62万元，综合报销比例达87.83%，真正实现“病有所医、困有所助”，不断提高群众的幸福感和满意度。二是积极推进医保支付方式改革。完成歙县8家DIP医疗机构2023年度基金清算工作；在全市率先开展中医优势病种按疗效价值付费试点；日间病床结算试点医院由9家扩大至13家，病种增加至16种（中医9种西医7种）。三是将医保支付方式改革与紧密型县域医共体改革、“两病一体化” 管理等紧密结合起来，形成改革合力。与县卫健委联合印发《歙县紧密型县域医共体城乡居民医保基金2024年度总额打包支付实施方案及歙县城乡居民医疗保险慢性病医保支付总额包干试点2024年度工作方案》，逐步完善以医保基金总额打包支付为核心的医共体内部激励约束机制，促进医疗机构合理控费、规范服务，提高医疗服务质效。

3、推进监管常态化，医保基金安全防线不断夯实。始终保持打击欺诈骗保的高压态势，充分发挥医保在维护医保基金安全领导小组成员单位的中的牵头作用，组织开展了重症医学和血液透析领域、特殊人群住院、糖化血红蛋白检验过度检查、限定性别类诊疗项目等5个专项整治。通过开展自查、病案评审、专项检查、大数据筛查、智能监控等多种方式实现对全县290家医药机构全覆盖检查，同时完善落实信用评价、投诉举报、通报警示等工作机制，完成药品耗材追溯码信息采集工作，促进行业自律。2024年检查和自查1034家次，现场指导医药机构纠正不规范问题420个，追回基金金额280.85万元；会同卫健、市监、纪检、社会监督员等联动开展“双随机”检查13次，部门间共享数据和移交线索452条，移送公安涉嫌欺诈骗保案件1起，通报违规使用医保基金案例2次9例，涉及定点医药机构26家次和个人10人，解除医保协议管理3家，形成有效震慑。

4、优化公共服务，医保经办更加便民高效。一是构建多管齐下的立体宣传矩阵，“线上＋线下”同频共振，以“歙小菊”为动漫情景人物，制作和投放医保宣传小视频39个，同步在医保经办大厅、医药机构、乡村（社区）等以二维码的形式宣传推广，实现“扫一扫，医保政策我知晓”，全年播放量达6.4万余次。二是加快推进国家医保服务平台建设和网络信息安全保障工作，深入推进医保事项“全市通办”、医保服务“高效办成一件事”和手工报销大额费用“暖心办”等便民措施，积极宣传引导参保人通过安徽医保公共服务办理9大类34项医保业务和查询3大类20项医保信息。与卫健部门联动，打造“新生儿出生一件事”窗口，发放新生儿医保暖心卡，提升新生儿“落地保”的便捷度。2024年通过一网通办新生儿参保1155人，实现“出生即参保、落地即享受”的目标。三是推动乡村医保经办服务体系建设，全县220个乡、村（社区）便民服务中心实现参保登记缴费、参保信息查询、零星报销代办等16个事项一站式办理，让群众不出村就能办好“医保事”，真正实现“就近办、一次办、马上办、掌上办”，进一步增强群众的幸福感和获得感。

5、强化过程监管，推进药品、耗材集中带量采购落地见效。如期完成国家组织药品、医用耗材约定量采购任务，落实集中带量采购有关配套政策，建立动态配送问题处理台账。按照年度约定采购总金额建立周转金制度，统一建立集采药品周转金池并按时预拨周转金给医疗机构，2024年度共上解集采药品周转金142.2万元，督促医院及时回款。完成三个批次集采药品医保资金结余留用考核，拨付县级以及乡镇级医疗机构结余留用资金92.71万元。开展全县公立医疗机构2023年度医药集中带量采购情况专项督查、低值医用耗材采购情况调研、医保定点零售药店药价风险品种核查处置等工作。

6、深入推进长三角经办一体化建设。一是持续推进异地就医管理。通过强化政策宣传、拓展线上渠道、简化备案手续等措施，持续推进跨省异地就医直接结算工作，2024年实现跨省异地就医直接结算44489人次，减少参保群众垫付9126.29万元。二是加强与杨浦区医保局合作。2024年2月23日与杨浦区医保局签订《上海杨浦-安徽歙县协同推进医保经办服务能力提升战略合作协议》，并在两地增设医保服务专窗，方便群众办理业务。通过建立协查机制、加强意外伤害报销审核、开展常态化业务培训及交流互学等措施，进一步提升了我县医保经办服务能力。

7、闻“汛”而动，救灾服务两不误。6月下旬至7月初,歙县遭遇历史罕见特大洪灾，全县多地受灾严重。一是统筹调度，积极为医药机构排忧解难。局党组第一时间组织全体干部职工投身防汛救灾及灾后重建，班子领导分组走访，积极为受灾医药机构解决实际困难，对受灾的4家医药机构预拨医保基金1471.45万元。二是协同推进，医保服务不断档。第一时间受理因强降雨、洪灾导致的外伤报销申请36件，加快审核时效，减轻群众垫资压力。及时排查2024年度新增特殊人群因灾致病致困情况，提前落实医疗救助追溯政策4人3.28万元。

8、抓实队伍建设，努力打造医保铁军形象。一是推进党纪学习教育常态化长效化，以清廉医保品牌建设为抓手。教育引导党员干部自觉遵规守纪、清廉务实。执行干部队伍“积分制”管理，从工作纪律考勤制度执行、工作完成作风效能情况、医保业务练兵比武活动、新闻宣传政务信息工作、参与活动获奖表彰情况等5个方面进行积分管理，大力营造锐意进取、比学赶超的干事创业氛围。二是持续深耕“医保惠民生　服务暖人心”品牌， 坚持以“党建红”引领“医保蓝”，以医保“五办”“点对点”等服务模式为切入点，教育引导全体党员干部在深化改革、优化作风、提高效能方面积极作为。三是深入开展医保政风行风建设，持续开展“微笑服务窗口”“最美服务之星”评选活动。积极参与先进人物评选，1名干部被评为县级“三八红旗手”，1名优秀年轻干部被选派为和美乡村第一书记。全局上下比学习、比业务、比担当，5名业务骨干在全市的医保练兵比武中获团体一等奖。以优秀为榜样，大力营造风清气正、昂扬向上的干事创业氛围。