关于多起违规使用医保基金典型案例的通报

为发挥警示教育作用，营造全社会参与医保基金监管、自觉抵制违法违规行为的社会氛围，维护广大参保人群利益，现将近期查处的一批典型案例通报如下：

一、歙县人民医院串换项目收费、过度检查、挂床住院案

2024年11月4日，黄山市医保局交叉互查检查组对歙县人民医院2023年1月1日-2023年12月31日期间医保政策执行情况进行检查，发现该院存在1、串换项目收费：将“经纤支镜治疗”串换为“经纤支镜特殊治疗”进行收费、医院未行麦吉尔疼痛问卷评定无人工报告收取疼痛综合评定费用；2、过度检查：开展血气分析时，重复收取电解质、胆红素、葡萄糖费用。2024年12月，歙县医疗保险基金管理中心对歙县人民医院下发处理决定，根据协议规定退回本金29209.47元并支付20%-30%违约金8561.09元，共计37770.56元。

2024年9月30日，歙县医疗保障基金监管事务中心随机抽取歙县人民医院开展夜查，发现该院存在5名病人住院不在院情况。2024年12月，歙县医疗保险基金管理中心对歙县人民医院下发处理决定，根据协议规定退回本金9019.29元并支付30%违约金2705.79元，共计11725.08元。

二、歙县中医医院过度检查案

2024年11月4日，歙县医保局对歙县中医医院2023年1月1日-2023年12月31日期间医保政策执行情况进行检查，发现该院存在过度检查：无指针入院常规检查肿瘤标志物；开展血气分析检查时，同时收取电解质、葡萄糖费用。2024年12月，歙县医疗保险基金管理中心对歙县中医医院下发处理决定，根据协议规定退回本金9671.69元并支付20%违约金1934.34元，共计11606.03元。

三、歙县昌仁医院过度检查案

2024年11月7日，歙县医保局对歙县昌仁医院2023年1月1日-2023年12月31日期间医保政策执行情况进行检查，发现该院存在过度检查:开展血气分析检查时，同时收取钾测定、钠测定、氯测定、血清碳酸氢盐测定费用。2024年12月，歙县医疗保险基金管理中心对歙县昌仁医院下发处理决定，根据协议规定退回本金10315.15元并支付20%违约金2063.03元，共计12378.18元。

四、歙县平和精神康复医院套用项目收费案

2024年9月6日，歙县医保局对歙县平和精神康复医院2024年1月1日-2024年6月30日期间医保政策执行情况进行检查，发现该院存在套用项目收费：将计算值间接胆红素套用比色法间接胆红素收费。2024年12月，歙县医疗保险基金管理中心对歙县平和精神康复医院下发处理决定，根据协议规定退回本金8305.00元并支付20%违约金1661.00元，共计9966.00元。

五、歙县杞梓里中心卫生院挂床住院案

2024年9月28日，歙县医疗保障基金监管事务中心随机抽取歙县杞梓里中心卫生院开展夜查，发现该院存在2名病人住院不在院情况。2024年12月，歙县医疗保险基金管理中心对歙县杞梓里中心卫生院下发处理决定，根据协议规定退回本金3935.12元并支付30%违约金1180.54元，共计5115.66元。

六、歙县昌溪乡卫生院套用项目收费、超标准收费案

2024年9月10日，歙县医保局对歙县昌溪乡卫生院2023年1月1日至2024年5月31日期间医保政策执行情况进行检查，发现该院存在1、套用项目收费：违规收取天炙；2、超标准收费：中频脉冲电治疗按次计费项目按部位计费。2024年12月，歙县医疗保险基金管理中心对歙县昌溪乡卫生院下发处理决定，根据协议规定退回本金2542.00元并支付20%违约金508.40元，合计3050.40元。

七、歙县桂林镇卫生院过度检查、重复收费、超标准收费、将不可报销项目纳入医保报销案

2024年9月5日，歙县医保局对歙县桂林镇卫生院2023年1月1日至2024年5月31日期间医保政策执行情况进行检查，发现该院存在1、过度检查：超敏CRP检查重复收取CRP费用；2、重复收费：普通电针重复收取特殊穴位针刺或特殊手法针刺；3、超标准收费：中频脉冲电治疗按次计费项目按部位计费；4、将不可报销项目（三伏贴）纳入医保报销问题。2024年12月，歙县医疗保险基金管理中心对歙县桂林镇卫生院下发处理决定，根据协议规定退回本金9039.00元并支付20%违约金1807.80元，合计10846.80元。

八、歙县街口镇卫生院超标准收费案

2024年9月14日，歙县医保局对歙县街口镇卫生院2023年1月1日至2024年6月30日期间医保政策执行情况进行检查，发现该院存在超标准收费：超标准收取电按摩治疗、超标准收取胆红素速率法加收、超标准收取电磁波热疗。2024年12月，歙县医疗保险基金管理中心对歙县街口镇卫生院下发处理决定，根据协议规定退回本金2470.00元并支付20%违约金494.00元，合计2964.00元。

九、歙县金川乡卫生院超标准收费案

2024年9月13日，歙县医保局对歙县金川乡卫生院2023年1月1日至2024年6月30日期间医保政策执行情况进行检查，发现该院存在超标准收费：中频脉冲电治疗按次计费项目按部位计费。2024年12月，歙县医疗保险基金管理中心对歙县金川乡卫生院下发处理决定，根据协议规定退回本金2764.00元并支付20%违约金552.80元，合计3316.80元。

十、歙县坑口乡卫生院超标准收费、重复收费、套用项目收费案

2024年9月6日，歙县医保局对歙县坑口乡卫生院2023年1月1日至2024年5月31日期间医保政策执行情况进行检查，发现该院存在1、超标准收费：中频脉冲电治疗按次计费项目按部位计费；2、重复收费：普通针刺与普通电针同时收费；3、套用项目收费：将中药热奄包套用中药封包治疗收费。2024年12月，歙县医疗保险基金管理中心对歙县坑口乡卫生院下发处理决定，根据协议规定退回本金6469.00元并支付20%违约金1293.80元，合计7762.80元。

十一、歙县三阳镇卫生院超标准收费、将不可报销项目纳入医保报销案

2024年9月5日，歙县医保局对歙县三阳镇卫生院2023年1月1日至2024年5月31日期间医保政策执行情况进行检查，发现该院存在1、超标准收费：中频脉冲电治疗按次计费项目按部位计费；2、将不可报销项目（三伏贴）纳入医保报销。2024年12月，歙县医疗保险基金管理中心对歙县三阳镇卫生院下发处理决定，根据协议规定退回本金5388.00元并支付20%违约金1077.60元，合计6465.60元。

十二、歙县第二人民医院过度检查、重复收费、超标准收费、套用项目收费案

2024年9月4日，歙县医保局对歙县第二人民医院2023年1月1日至2024年5月31日期间医保政策执行情况进行检查，发现该院存在1、过度检查：超敏CRP检查重复收取CRP费用；2、重复收费：眼部诊疗按眼别计费；3、超标准收费：C型臂术中透视未按曝光时间进行收费；4、套用项目收费：显微摄影术套用为病理体式学收费。2024年12月，歙县医疗保险基金管理中心对歙县第二人民医院下发处理决定，根据协议规定退回本金2730.60元并支付20%违约金546.12元，合计3276.72元。

十三、歙县璜田乡璜蔚村等卫生室串换项目收费案

2024年8月28日-29日，歙县医保局对歙县璜田乡璜蔚村卫生室、歙县璜田乡沙坦村卫生室、歙县郑村镇棠樾村卫生室2023年1月1日至2023年12月31日期间医保政策执行情况进行检查，发现以上三家村卫生室存在串换项目收费：将中药熏药串换为中药熏洗、串换穴位贴敷报销。2024年12月，歙县医疗保险基金管理中心对以上三家村卫生室下发处理决定，根据协议规定分别退回本金852.40元并支付30%违约金255.72元，合计1108.12元；退回本金78.40元并支付30%违约金23.52元，合计101.92元；退回本金4800.00元并支付30%违约金1440.00元，合计6240.00元。

十四、歙县新安社区卫生服务站超范围执业报销、药品无进销存管理案

2024年10月12日，歙县医保局对歙县新安社区卫生服务站2023年1月1日2024年6月30日期间医保政策执行情况进行检查，发现该服务站存在超范围执业报销（检验项目）、药品无进销存管理问题。2024年10月，歙县医疗保险基金管理中心对歙县新安社区卫生服务站下发处理决定，根据协议规定退回本金7696.00元并支付20%违约金1539.20元，合计9235.20元。

十五、黄山国胜大药房连锁有限公司溪头分店等药店药师不在岗，电子处方不规范、销售记录医保系统与零售系统不相符案

2024年9月26日、10月23日、10月24日歙县医保局分别对黄山国胜大药房连锁有限公司溪头分店、黄山同春大药房连锁有限公司丰乐分店、黄山同春大药房连锁有限公司颐高分店2023年1月1日至2024年6月30日职工医保“个人账户”的报销情况进行检查时发现，黄山国胜大药房连锁有限公司溪头分店存在药师不在岗，电子处方不规范、2例销售记录医保系统与零售系统不相符问题；黄山同春大药房连锁有限公司丰乐分店存在3例销售记录医保系统与零售系统规格不符问题；黄山同春大药房连锁有限公司颐高分店存在3例销售记录医保系统与零售系统规格不符问题。2024年10月，歙县医疗保险基金管理中心对以上三家药店下发处理决定，根据协议规定分别退回本金237.00元并支付本金30%违约金71.10元，合计308.10元；退回本金697.40元并支付本金30%违约金209.22元，合计906.62元；退回本金1171.40元并支付本金30%违约金351.42元，合计1522.82元。

十六、上海华氏大药房黄山总店有限公司歙县连锁店部分药品超量开药案

2024年11月4日，黄山市医保局区县交叉互查检查组对上海华氏大药房黄山总店有限公司歙县连锁店2023年1月1日2023年12月31日医保政策执行情况进行检查时发现，该药店存在3例超量开药问题。2024年12月，歙县医疗保险基金管理中心对上海华氏大药房黄山总店有限公司歙县连锁店下发处理决定，根据协议规定退回本金262.50元并支付20%违约金52.60元，合计315.00元。

以上查处的案例，歙县医保局对各医药机构相关责任人进行约谈并移交相关行政部门。同时，要求各医药机构进行认真整改，及时提交整改报告，坚决杜绝类似问题的再次发生。

打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，需要全社会共同参与，欢迎社会各界和广大群众对医疗保障基金领域违法违规行为进行监督举报，投诉举报电话：0559-6516263。

歙县医疗保障局

2025年1月16日