关于印发歙县紧密型县域医共体城乡居民医保基金2024年度总额打包支付实施方案及歙县城乡居民医疗保险慢性病医保支付总额包干试点2024年度工作方案的通知

各定点医疗机构：

《歙县紧密型县域医共体城乡居民医保基金2024年度总额打包支付实施方案》《歙县城乡居民医疗保险慢性病医保支付总额包干试点2024年度工作方案》已经县政府第38次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。

歙县医疗保障局            歙县卫生健康委员会

2024年8月8日

歙县紧密型县域医共体城乡居民医保基金2024年度总额打包支付实施方案

根据《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》〔国卫基层〔2023〕41号〕要求，为深化医药卫生体制改革，推进紧密型县域医共体建设，加强和规范城乡居民医保基金管理，提高基金使用效率，根据省、市关于深化医疗保障制度改革和推进紧密型县域医共体建设的有关文件精神，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、基本原则

城乡居民基本医疗保险基金对县域紧密型医共体实行按人头总额预付管理。基金包干管理遵循以下基本原则：

1、总额预付，及时结算。

2、结余留用，合理超支分担。

3、分期预拨，定期考核。

4、积极推进，平稳过渡。

二、实施范围与目标

（一）实施范围

在实行医保基金区域点数法（DIP）总额预算管理的基础上，对县域医共体城乡居民医保基金进行总额打包支付。

本方案适用于县域内所有参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，以及纳入紧密型县域医共体管理的县级医院、乡镇卫生院、村卫生室等医疗机构。社会力量办医医疗机构按医共体成员单位纳入管理。

（二）实施目标

1、建立和完善以医保基金总额打包支付为核心的医共体内部激励约束机制。

2、促进医疗机构合理控费、规范服务，提高医疗服务质量和效率。

3、保障参保人员的基本医疗需求，实现医保基金安全、有效、可持续运行。

三、基金预算

（一）总体预算。实行双目标管理。一是将城乡居民基本医保基金当年筹资总额扣除应上缴的风险调剂金和大病保险金作为目标值，二是将上一年度城乡居民医保基金清算后的实际支出作为目标值。

（二）医共体体内预算。医共体牵头单位要根据医共体预算总额和医共体内各医疗机构上一年度城乡居民医保基金实际支付情况，制定医共体内部预算。

四、基金预付

医保经办机构按目标一医共体年度打包总额的95%，扣除预留10%年度考核金后按季度均分，在季度初将城乡居民医保基金拨付至牵头医院医共体专用账户。牵头医院在基金到账10个工作日内按医共体内部预算标准完成预拨。因市级统筹、省级统筹基金支付流程与本方案不一致的，执行上级相关规定。

五、基金结算

（一）医共体内部结算。由医共体牵头医院按月对城乡居民参保人员在医共体内各级医疗机构所发生的基金应报销费用进行审核后及时结算。

（二）医共体外结算。医保经办机构负责医共体外（含县外）医药机构的结算，牵头医院依据临床路径、按病种付费和DIP等情况参与审核结算。结算费用从医共体总额预算基金中扣除。

（三）加强共管账户管理。紧密型县域医共体牵头单位设立城乡居民医保基金共管账户，医共体共管账户由医共体牵头医院和医保经办机构共同管理，实行医共体共管账户支付审批制度。医共体共管账户用于接收医保中心拨付的城乡居民医保医共体基金及医共体医保管理需要发生的其他医保资金，不得接收其他来源的资金；只可向医共体成员单位和医保中心划转资金外，不得发生其他支付业务。医共体牵头医院要按财务要求做好医共体共管账户的总账和明细账，建立健全医共体银行账户管理档案。通过医共体牵头医院财务人员、医保中心财务审核人员的相互控制，做到对共管账户财务核算、医保资金审核及拨付的相互牵制，确保城乡居民医保资金的安全。

六、结余基金分配

年度基金清算后的支出额，作为基金打包支付的最终值。

（一）奖励机制

若年度城乡居民医保基金支出实现目标一，按照目标值拨付医保基金，另按上年度财政弥补赤字的50%奖励给医共体，用于弥补经费不足；若年度城乡居民医保基金支出实现目标二，医保经办机构及时拨付医共体5%预留金，并及时申请拨付财政补助资金，县财政按减少赤字部分的50%奖励给医共体，用于弥补经费不足。具体支付方式由财政、卫健、医保共同商定后报政府研究同意后执行。

年度城乡居民医保基金包干结余部分，原则上按牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室6:3:1的比例，由牵头医院根据最终考核结果在牵头医院、其他县级医院、社会力量办医医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室进行分配。完成目标一，或完成、部分完成目标二，财政给予医共体的奖励，也按上述方式进行分配。结余或减少赤字的奖励可作为县域医共体业务收入，按照“两个允许”的要求，落实有利于调动医务人员积极性、符合医疗卫生行业特点、体现以知识价值为导向的薪酬分配制度，完善与紧密型医共体相适应的绩效工作政策，健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制。

由牵头医院组织开展的费用管控、病历稽核追回的城乡居民医保基金，医保经办机构按时拨付至医共体账户，归医共体所有，可以用于支付管控稽核发生的费用，也可以用于弥补收支不平衡的缺口部分，但不得用于弥补医疗机构违规使用医保基金被协议扣款和行政处罚造成的损失。

（二）分担机制

年度城乡居民医保基金实际支出超出目标二，根据考核结果由牵头医院，其他县级医院、社会力量办医医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等医共体成员单位共同承担。

七、完善监督考核

牵头医院负责医共体内其他医疗机构的年度考核工作，县医保局结合日常掌握情况形成最终考核结果，牵头医院根据最终考核结果拨付各医疗机构10%考核部分。

牵头医院根据本方案，在医保、卫健指导下，制定考核方案。制定考核方案时，一是要有利于充分调动各类医疗机构积极性，同向发力，引导其合理收治，严厉打击过度医疗行为，进一步提高基金使用效率，最大限度发挥医保基金的社会效益；二是要有利于促进城乡一体、乡村一体管理，利益共享责任共担，与紧密型县域医共体的其他政策共同发力，实现医疗卫生服务上下贯通，医疗和预防有效融合，逐步实现以治病为中心向以健康为中心转变；三是要有利于调动医务人员积极性，体现符合医疗卫生行业特点，体现以知识、技术价值为导向的薪酬分配，使医务人员能够共享支付方式改革的成果，逐步达到吸引人才、培养人才的效果。

八、组织保障

（一）加强部门联动。各单位要加强合作，形成合力，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性。要主动发挥职能作用，贯彻推进落实，确保上下联动，构建一体化管理模式，完善政策措施，推动县域医共体建设稳步发展。

（二）加强责任落实。县医保局要动态监测医共体医疗费用、转外就医、基金运行等情况，设置预警阈值并开展数据分析，及时向医共体反馈信息及加强业务指导；要在紧密型县域医共体打包付费总体框架下，制定出台慢性病控费办法、意外伤害就医费用管控办法、血液透析（腹膜透析）控费办法等，协助牵头医院管控好基金，逐步实现基金收支平衡。牵头医院要切实增强主体责任意识，对打包基金合理使用、安全运行负总责，要建立健全院内医保管理机制，制定医共体医保打包基金内部分配管理办法，加强医疗费用管控，提高全员成本意识，在满足基本医疗质量与安全前提下，做到合理诊疗、合理检查、合理用药。

（三）加强协议管理。医保部门要进一步加强医共体协议管理和监督，完善医保定点协议中有关规范诊疗服务行为与院内医保基金使用条款，将医保基金日常监管和专项治理工作相结合，重点监督推诿病人、服务质量下降以及转移医疗费用损害参保人利益等行为，既要防止过度治疗，又要防止治疗不足，既要防止无序转外就医，又要防止过度留治，促进医保基金合理使用。

（四）加强宣传引导。医保经办机构要不断加强医共体医保政策宣传引导和医保业务培训，确保医共体区域内参保人知晓医保政策、医务人员熟知各项医保业务流程。

九、本方案由医保局负责解释。在实施过程中发现的问题，由县医改领导小组召集相关部门协调解决。

歙县城乡居民医疗保险慢性病医保支付

总额包干试点2024年度工作方案

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）精神，结合实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中全会精神，坚持以人民健康为中心，以慢性病种医保支付总额包干为试点推进医保支付方式改革，探索建立管用高效的慢性病预防、规范诊疗机制，迟滞疾病发展，提高基金使用效率，确保医保基金运行安全可控，切实保障群众医疗卫生服务需求，促进基层医疗卫生机构提质增效，推动医疗医保实现高质量健康发展。

二、试点病种与范围

（一）试点病种。高血压（M03900、M03904）、糖尿病（M01600、M01601）、冠心病（M04600）、慢性阻塞性肺病（M05300）、脑卒中（M04800）和心功能不全（M04300）等6个慢性病病种（以下简称“6个病种”，下同）。办理“两病证”的高血压、糖尿病患者（以下简称“两病”患者，下同）。

（二）试点主体。医共体牵头医院、医共体乡镇分院（含社区卫生服务中心）和村卫生室（含社区卫生服务站）。其他县级及社会力量办医医疗机构按医共体成员单位纳入管理。

（三）试点对象。县域内参加城乡居民基本医疗保险，且已办理以上试点病种慢性病证的人群（未包含办理过恶性肿瘤、白血病、慢性肾衰竭（尿毒症期）慢病的人员），及已办理“两病”证人群（未包含已办理拟试点6种慢病、恶性肿瘤、白血病、慢性肾衰竭（尿毒症期）慢病的人员），纳入慢性病种总额包干试点范围。

（四）基金支付范围。6个病种、“两病”试点人群试点年度内符合医保基金支付范围的所有医疗费用，扣除意外伤害、生育住院等医疗费用均纳入包干总额。

三、试点原则

各试点单位要严格按照临床诊疗规范或者临床指南，合理诊疗，保证医疗质量和安全；要从根本上改变按项目付费背景下的管理方法和管理理念，树立医疗费用就是医院成本、节约医保资金就是为医院营收的理念；要建立健全约束机制，对诊疗规范、费用控制较好、患者满意度较高的医务人员予以激励。由县医保局、县卫健委、牵头医院根据试点工作运行情况，积极探索对于临床效果好、价格低廉的药物，基本医保结算后个人自付的部分，使用医保支付包干结余资金、公共卫生资金等进行补助。

（一）总额包干、年终清算

试点人群年度内慢性病种包干总额从基金总盘中切块保障。试点人群在定点医疗机构发生的医保政策范围内医药费用，执行现行医保政策，发生的医保基金支出按照原渠道拨付。相关支付明细清单县医保局按月以文件方式下发牵头医院，试点年度结束后医保与试点主体双方做资金清算。

（二）明确职责，稳步推进

1、卫健委、医共体牵头医院。负责指导和监督各医疗机构医务人员做好公共卫生和疾病防控工作，做实健康促进、慢性病防治和健康管理工作，使参保居民少得病、早发现，降低参保人员的总发病率和就医总成本，从根本上减轻群众疾病经济负担。积极探索与慢性病种医保支付总额包干相适应的医院管理新模式。

2、医保局。负责整理试点辖区内常住的罹患6类试点病种及“两病”患者人数，分别核定本年度年度医保基金合理性支出，确定打包付费基金额。加强各试点医院慢性病收治情况的日常调度，做好数据统计、分析，对各医疗机构试点成效进行研判，及时发现、消除调整不利于试点有效推进的因素，定期开展试点效果的评估，确保试点取得预期成效。

3、其他县级及社会力量办医医疗机构。在医保局、卫健委和牵头医院的指导下建立管用高效的慢性病预防、规范诊疗机制，制定医疗机构内《慢性病控费办法》报牵头医院备案，并严格遵循此办法做好控费降率工作。

4、乡镇卫生院。负责落实本辖区内常住人群慢性病试点签约工作，组织指导本院和村卫生室医务人员做好试点病种筛查、监测、用药和数据统计、核实、上报工作，负责组织医疗专家做好慢性病知识宣教、患者健康评估等工作，负责落实本辖区慢性病试点人群有序就医、逐级转诊等工作。

5、村卫生室。负责辖区内城乡居民试点病种筛查、监测、治疗及跟踪服务工作，并完整、真实填写各项数据及治疗情况；在上级医院指导下，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理；指导协助慢性病患者申请慢性病门诊待遇资格；严格落实家庭医生签约、履约服务，做到应签尽签，服务周到；严格执行分级诊疗制度，引导常见病首先在基层医疗机构就诊。

（三）总结经验，适时推广

县医改办将慢性病种医保支付总额包干试点工作列入本年度年度重点工作，各试点主体应充分整合公共卫生、家庭医生签约和整合型慢性病管理资源优势，运用信息化手段，依托县域紧密型医共体建设，创新工作方式方法，有力高效推动试点，适时总结经验。

四、具体措施

为提高试点考核清算的时效性，本方案医保基金支付数据统计以系统发生数为准。

（一）确定包干总额

以上年度乡镇辖区内常住6个病种及“两病”本年度在歙县参保的人群，符合本次试点支出范围的医保基金支付作为基数，测算本年度内医保基金支付包干总额。试点年度内试点人群年初核定数不作调整，实际结算数及结算比例以系统发生数为准。

本年度6个试点病种按人头付费预算总额＝本年度试点病种按人头付费预算标准×本年度试点病种总人数

本年度居民“两病”按人头付费预算总额＝本年度居民“两病”按人头付费预算标准×本年度居民“两病”试点病种总人数

（二）约定乡镇、村定点医疗机构。列入本方案包干付费管理的参保患者，以现住地与村卫生室、乡镇卫生院约定慢性病定点医疗机构。每个医疗机构以实际签约人群上年基金支付费用为目标值，参与年终考核。

（三）年度决算考核。6个病种及“两病”试点人群一个年度内门诊、住院发生的所有医药费用，居民基本医保支付的部分纳入决算管理。

若本年度试点人群居民基本医保支付部分小于本年度试点病种按人头付费预算总额，则为决算结余。若本年度试点人群居民基本医保支付部分大于本年度试点病种按人头付费预算总额，则为决算超支。

决算结余（超支）金额=本年度试点病种按人头付费预算总额-本年度试点人群居民基本医保支付部分。

县医保局从基金支付费用、6个病种及“两病”列管率、试点经验、群众满意度四个方面对医共体进行考核，考核分值比例为5：3：1：1。医共体内医疗机构的考核细则由牵头医院制定报医保局、卫健委审核后确定。

决算结余的考核奖励主要用于各医疗机构参与人员的奖惩（奖惩办法由牵头医院另行制定）、医疗机构发展及试点工作推进等。

五、工作要求

为确保试点改革顺利有序开展，成立由医保、卫健、医改、医疗机构等组成的试点工作领导小组落实组织保障，负责总额确定、监督考核等工作。各相关单位要根据各自职责做好如下工作：

（一）落实医疗机构防治职责

明确医共体牵头医院和基层医疗机构在慢病防治上功能定位和职责任务，着力做好慢病分级分层分类管理工作。牵头医院承担危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；镇村医疗卫生机构负责具体试点人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。同时，要建立与专业公共卫生机构合作机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

（二）做实家庭医生签约服务

实施机构要把“两病”人群和慢病人群作为家庭医生签约的重点人群，依托“1+1+N”签约团队，实行试点人群健康网格化管理，推深做实家庭医生签约服务。牵头医院要充分发挥慢病管理中心作用，强化试点人群管理指导和任务落实。镇村医疗机构要广泛宣传动员试点人群参与签约和分级诊疗服务，由签约团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，指导患者选择最佳的就诊医院和医生，为患者提供更优质的医疗服务。

（三）强化试点人群规范诊疗

积极推进“两病”和慢病患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序。鼓励并逐步规范一般慢病患者先到基层医疗卫生机构就诊，基层医生可通过有效途径联系牵头医院专家提供权威的诊疗方案，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，实现体内医疗机构之间的有序转诊。

（四）创新慢病医疗服务管理

加强慢病医疗服务管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用重点慢病个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。积极探索牵头医院的胸痛中心、卒中中心等专病中心与乡镇卫生院建立慢性病联合病房，协同做好慢病患者的康复治疗。积极开展整合型慢性病管理工作，推进乡镇卫生院慢病一体化门诊建设，提高慢病规范化管理水平。

（五）加快慢病管理系统建设

利用全民健康信息平台和国家（安徽省）医疗保障信息平台，加快推进全县慢病管理信息化建设，依托‘大数据、云计算、人工智能、物联网’等信息技术手段，逐步完善整合型慢性病管理系统，尽早实现慢病试点人群精准分类管理、“健康画像”全覆盖。支持互联网+的线上线下慢病管理服务，充分赋能各级医疗机构，推动形成县-镇-村（居）-患者一体化慢病管理模式，最终实现全县慢病人群的慢病备案、在线签约、在线问诊、在线购药、健康管理等业务全流程管理，有效减少慢病并发症、降低住院率、降低病残率和死亡率，提高群众获得感。

（六）优化慢病医保服务管理

经办机构要严格落实《黄山市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》，着力规范病种管理与认定，推行慢特病认定“网上办”，认真落实有关医保支付政策和保障待遇，切实加强慢特病就诊定点管理工作，不断优化医保管理和服务。基层医疗机构要认真落实国家“两病”及慢性病门诊用药保障政策，努力实现规范化管理“两病”及慢性病患者门诊用药保障政策全覆盖。要统筹发挥“两病”及慢性病门诊用药保障与公共卫生服务、普通门诊统筹、大额门诊、门诊慢特病保障的作用，确保待遇及时享受、待遇水平不降低。

政策咨询渠道：

联系单位：歙县医疗保险基金管理中心

联系方式：0559-6512181

工作时间：周一至周五8:00-12:00，14:30-17:30