关于违规使用医保基金典型案例的通报

今年以来，歙县医保局积极担当作为，狠抓医保基金监管，始终保持医保基金监管高压态势，全力守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”。为充分发挥警示教育作用，进一步压实全县各定点医药机构使用医保基金的主体责任，现将近期查处的一批典型案例通报如下：

一、歙县人民医院等挂床住院违规使用医保基金案

2024年3月14日、22日、28日，歙县医保局分别对歙县人民医院等医疗机构进行住院情况夜查，发现歙县人民医院2人不在院、歙县徽城镇卫生院3人不在院、歙县杞梓里中心卫生院2人不在院、歙县王村镇中心卫生院1人不在院。根据县医保局、卫健委《关于明确歙县基本医疗保险挂床住院、分解住院等相关认定标准的通知》（歙医保〔2023〕23号）和《安徽省黄山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第七十五条第六款规定，责令歙县人民医院退回违规医保基金5408.15元并支付30%违约金1622.45元，合计7030.6元；责令歙县徽城卫生院退回违规医保基金4270.9元并支付30%违约金1281.27元，合计5552.17元；责令歙县杞梓里中心卫生院退回违规医保基金5498.41元并支付30%违约金1649.52元，合计7147.93元；责令歙县王村镇中心卫生院退回违规医保基金1126.91元并支付30%违约金338.07元，合计1464.98元。同时要求医院限期整改到位，切实加强医保住院患者的管理工作，坚决杜绝类似问题的再次发生。

二、歙县中医医院等血液透析领域违规使用医保基金案

2024年3月，歙县医保局根据日常检查和数据分析，发现部分医疗机构存在将门诊血液透析按病种付费项目内涵内部分检查和药品费用分解到门诊慢特病结算报销，逐要求相关医疗机构对2023年以来门诊血液透析按病种付费项目的收费情况进行自查。各医院均存在分解收费问题，其中：歙县中医医院涉及1304人次，违规金额30780.84元；歙县人民医院涉及1496人次，违规金额15444.8元；歙县渠梁血液透析中心涉及395人次,违规基金5444.16元。另外，歙县中医医院还存在超标准收费（将门诊血液灌流项目分为门诊血液透析按病种付费项目+门诊慢特病报销），涉及178人次，违规金额75875元。要求各医院及时将违规使用的医保基金退回至基金专户，对发现的问题及时整改，防止类似违规问题再次发生。

三、歙县中医院等特殊人群领域违规使用医保基金案

2024年6月，歙县组织开展特殊人群虚假住院专项排查整治工作，发现歙县中医医院、文慈眼科医院、第二人民医院、徽城镇卫生院、杞梓里中心卫生院、王村中心卫生院、北岸镇卫生院、歙县岔口镇卫生院、桂林镇卫生院、三阳镇卫生院、绍濂乡卫生院、霞坑镇卫生院等12家医疗机构存在低指征住院、不合理检查、不合理用药等问题，依据《安徽省黄山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第七十五条相关规定，责令相关医疗机构退回违规使用的医保基金并支付违约金合计31148.62元，同时扣除收治低指征住院的3名医保医师信用积分每例2分。

四、歙县人民医院等违规使用医保基金案,

经查，歙县人民医院、歙县昌仁医院、歙县中医医院、歙县徽城镇卫生院存在男性使用女性药品、女性使用男性药品、女性开具男性相关检验等违规进行医保结算共27条，依据《安徽省黄山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第七十五条相关规定，责令相关医疗机构退回违规基金908.88元并支付30%违约金272.66元，合计1181.54元。同时对发现的问题要全面抓紧整改，坚决杜绝违规行为再次发生。

五、李某某等人将工伤住院费用违规报销案

根据县人社局移交的工伤认定信息，歙县医保局通过调取系统报销数据和调查询问的方式进行核查，发现李某某、黄某某、鲍某某、田某某、谢某某将因工伤产生的医疗费用进行医保报销，违反了《安徽省医疗保障基金监督管理办法》第十二条第一款规定，其违规报销金额分别为733.39元、93.28元、243元、143元、156元。鉴于几人均能及时主动退回违规报销的医保基金，且未造成危害后果，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条和《黄山市医疗保障局不予行政处罚清单》第四款不予行政处罚情形，歙县医保局决定不予行政处罚立案，对其进行了批评教育。

医保基金是国家为保障参保人员基本医疗，专款专用、风险共担、利国利民的专项基金。欺诈骗取医保基金行为严重扰乱医疗保障基金运行秩序，侵害人民群众医疗保障切身利益。歙县医疗保障局将继续深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续保持医疗保障基金监管高压态势，以零容忍态度严打欺诈骗保行为。欢迎社会各界和广大群众对医疗保障基金领域违法违规行为进行监督举报，举报必查，查实后从重从严从快处理，并将按照相关规定给予奖励。举报热线：0559－6522700。

歙县医疗保障局

2024年7月25日