【负责人解读】歙县医疗保障局局长胡惠斌：解读《歙县医疗保障局关于印发歙县重症医学和血液透析领域违法违规使用医保基金专项整治行动工作方案的通知》

问：该方案的制定依据是什么？

胡惠斌：根据《黄山市医疗保障局关于印发黄山市重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治行动工作方案的通知》（黄医保〔2024〕1号）制定此方案。

问：该方案的制定目的是什么？需要达到什么样的效果？

胡惠斌：我们的这个方案是以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神。希望可以通过深入开展专项整治，坚决打击欺诈骗保，从查处重症医学和血液透析领域违法违规使用医保基金问题着手，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

问：方案中对各部门的职责进行了明确的分工，可以详细介绍一下吗？

胡惠斌： 职责主要是分两块进行落实，一是监管方。我们的法规和基金监管股、医保中心、监管中心要不断强化医保基金监管责任，进一步提升医保经办审核、日常稽核、监督检查能力，提升监管效能;深入开展重症医学和血液透析领域专项整治，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，要忠实履职，密切配合，敢于斗争、善于斗争，以零容忍态度严厉打击各类违法违规使用医保基金行为。另一方面是各定点医疗机构，要压实压紧合理、规范使用医保基金主体责任，扎实开展自查工作，促进医疗行业健康有序发展，保障人民群众健康权益。

问：这次行动的重点检查范围是什么？

胡惠斌：我们此次行动的重点主要有以下四大类：（一）虚记收费。药品、耗材实际没有使用、诊疗服务项目实际没有开展，却收取相关费用。如运动疗法、翻身床治疗、保护性隔离等。（二）虚增收费。药品、耗材使用数量及诊疗服务次数小于收费和结算数量。如血透监测、注射用胰岛素等。（三）重复收费。收取某项目费用的同时，将该项目内涵中包含的过程性操作或者非除外耗材拿出来单独收费。（四）串换项目收费。将医保目录外的药品、诊疗项目串换成医保目录内药品、诊疗项目报销，或者将低价药品、服务项目串换成高价药品、服务项目报销。

问：对于检查中发现的问题，医保部门将会采取什么样的手段进行处理？

胡惠斌：对检查中发现的违法违规问题，我们将严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》等有关规定进行严肃处理。如果在检查中发现有涉及其他相关部门管理权限的问题线索，依法依规进行移交；对涉嫌违法犯罪和失职渎职的，坚决移送公安部门和纪检监察机关处理。