歙县医疗保障局关于印发歙县重症医学和血液透析领域违法违规使用医保基金专项整治行动工作方案的通知 

各定点医疗机构:

根据《黄山市医疗保障局关于印发黄山市重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治行动工作方案的通知》（黄医保〔2024〕1号）文件要求，结合我县实际，现将《歙县重症医学和血液透析领域违法违规使用医保基金专项整治行动工作方案》印发给你们，请遵照执行。

歙县医疗保障局

2024年1月8日

抄送：市医保局、县财政局、县卫健委

歙县重症医学和血液透析领域违法违规使用医保基金专项整治行动工作方案

为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，进一步加大医保基金监管力度，严厉打击违法违规使用医保基金行为，坚决守护好人民群众“看病钱” “救命钱”，切实维护医保基金安全，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，忠实履职，密切配合，深入开展专项整治，坚决打击欺诈骗保，查处重症医学和血液透析领域违法违规使用医保基金问题，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

二、职责分工

法规和基金监管股、医保中心、监管中心要不断强化医保基金监管责任，进一步提升医保经办审核、日常稽核、监督检查能力，提升监管效能;深入开展重症医学和血液透析领域专项整治，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，要忠实履职，密切配合，敢于斗争、善于斗争，以零容忍态度严厉打击各类违法违规使用医保基金行为。各定点医疗机构要压实压紧合理、规范使用医保基金主体责任，扎实开展自查工作，促进医疗行业健康有序发展，保障人民群众健康权益。

三、工作举措

各定点医疗机构在自查过程中、医保部门在专项整治过程中，要充分利用病历资料、检查检验设备历史数据、药品耗材进销存数据等，全面核查收费和报销情况。重点核查项目做没做、收费高不高、数量对不对，以及有没有按照医保政策进行报销等问题，具体如下：

（一）虚记收费。药品、耗材实际没有使用、诊疗服务项目实际没有开展，却收取相关费用。如运动疗法、翻身床治疗、保护性隔离等。

（二）虚增收费。药品、耗材使用数量及诊疗服务次数小于收费和结算数量。如血透监测、注射用胰岛素等。

（三）重复收费。收取某项目费用的同时，将该项目内涵中包含的过程性操作或者非除外耗材拿出来单独收费。

（四）串换项目收费。将医保目录外的药品、诊疗项目串换成医保目录内药品、诊疗项目报销，或者将低价药品、服务项目串换成高价药品、服务项目报销。

同时，县医保部门将对2023年已查处问题的整改情况开展“回头看”工作，坚决杜绝“屡查屡犯”“屡禁不止”现象。对因定点医疗机构整改不力、重复违规造成医保基金损失的，从重处罚并严肃追究相关人员责任。

四、工作安排

（一）自查自纠阶段（2024年1月1日至2024年2月8日）。前期部署开展的定点医疗机构违法违规使用医保基金问题排查整改工作纳入此次专项检查自查自纠阶段一并开展。各定点医疗机构要针对方案要求，深入开展本医疗机构重症医学和血液透析领域收费和报销情况自查自纠工作。各定点医疗机构在2月10日前，向监管中心报送书面自查自纠情况报告，详细列明自查问题和整改情况，主动将自查自纠中发现的违规使用医保基金退回医保基金专户。

（二）现场核查阶段（2024年2月18日至2024年3月25 日）。县医保部门结合定点医疗机构自查自纠、医保智能监控、日常监管和举报线索等情况，对纳入本次专项整治范围的定点医疗机构开展现场检查。

（三）汇总处理阶段（2024年4月1日至2024年4月20日）。对检查中发现的违法违规问题，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》等有关规定进行严肃处理。对检查中发现的涉及其他相关部门管理权限的问题线索，依法依规进行移交；对涉嫌违法犯罪和失职渎职的，坚决移送公安部门和纪检监察机关处理。

五、工作要求

（一）提高思想认识。各定点医疗机构要充分提高医保基金使用主体意识，深入学习领悟习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，根据工作方案要求，扎实开展自查自纠工作，切实维护医保基金安全；进一步加强学习，结合医保法律法规，组织工作人员对芜湖市第二人民医院违规使用医保基金案例进行学习。

(二)严格规范查处。医保部门要严格按照专项整治工作要求，坚决做到检查程序规范、查处依据准确、处理结果公正。自觉遵守政治纪律、廉洁纪律、保密纪律和工作纪律。准确把握专项整治重点、步骤和要求，确保专项整治行动有力、检查结果科学精准、处罚结果各方公认。

（三）建立长效机制。要以本次专项整治行动为契机，进一步压实责任，对发现的问题要认真剖析原因，找准症结，堵塞漏洞，建立完善责任机制，进一步维护医保基金安全。

政策咨询渠道：

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