各定点医疗机构：

为加强歙县基本医疗保险意外伤害保险核查工作，严格规范外伤医疗费审核界定和报销程序，确保医保基金合理开支和安全运行，防止有第三方责任的医疗费用纳入基金支出，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关文件精神，现就有关事项要求通知如下：

一、规范就医结算流程

1、及时填写《歙县基本医疗保险意外伤害登记表》。参保人员意外伤害住院，经治医疗机构医保经办人员或科室诊治医务人员须及时告知患者或家属，按要求如实填写《歙县基本医疗保险意外伤害登记表》（附表1），包括意外伤害的时间、地点、受伤经过及原因等。夜间急诊的在第二天完成填写，非夜间急诊的在诊治当天完成填写。

2、及时上报意外伤害就诊信息。医疗机构医保经办人员每天下午向县医保中心报送当天或前天晚上收治的意外伤害就医人员。因伤势严重，第一诊治医疗机构不能医治需转往上级医疗机构诊治的，首诊医疗机构及收治其他医疗机构同时报送。如因病情紧急，首诊医疗机构信息收集不全的可容缺报送。非特殊原因，收治的医疗机构应在接诊后24小时内报送（联系电话：0559-6522787），以便及时组织调查，明确意外伤害责任。

3、及时完成意外伤害原因的核查。医保中心在收到医疗机构报送的意外伤害就医资料后，及时安排人员进行意外伤害原因的核查，并将初步核查的结果反馈给收治的医疗机构，用于是否纳入医保基金结算的依据。因外伤原因复杂，不能及时确定是否有第三方责任的，医保中心通知医疗机构自费结账。待调查明确无第三方责任的医疗费用，由医保中心通知受理报销材料，手工结算。 

二、规范病历书写

为了进一步规范意外伤害就医管理，加强患者有无第三方责任的核查，意外伤害住院病人病历现病史记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、火灾、机动车辆翻车、相互碰撞、误服有毒药物、酗酒、吸毒、打架斗殴、工伤等原因致伤，都不可以笼统地填写车祸、外伤、中毒等；入院记录现病史与出院小结的记录内容相符；入、出院诊断与现病史记录提供的依据要符合；意外伤害住院病历现病史记录对意外事故发生的时间、地点，是自伤，是他人原因致伤都要详细描述。伤者入院后经检查确诊与伤害无关的疾病，如高血压、糖尿病、慢性活动性肝炎等应分清主次，合理安排，予以记录清楚。具体要求请参照《病历书写规范》的相关规定。

首诊医疗机构因医疗条件限制转往其他医疗机构收治住院，应收集留存门诊就医的外伤信息，规范记录门诊病历，以备医保中心核查。

三、完善责任追究制度

医保局将进一步加强与公安交警、派出所、110指挥中心等部门工作联系，建立信息共享机制，到外伤事故现场、当事人居住地或工作单位等进行实地调查走访，以全面掌握相关事故信息，进一步核实参保人员外伤原因的真实性。如发现有第三方责任的意外伤害医疗费用纳入基本医疗保险基金中支付，将启动责任追究制度。

（一）参保人员或其相关人员造成基金流失的责任追究。参保人员或相关人员不严格遵守医疗保险政策规定，以在医疗保险基金中核报医疗费为目的，不如实陈述外伤事故过程，不如实填写《歙县基本医疗保险意外伤害登记表》，有意隐瞒第三人应承担的事故责任，造成基金流失的，医保局将根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条之规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的行为论处，并责令退回骗取的社会保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

（二）对定点医疗机构造成基金流失的责任追究。定点医疗机构工作人员不严格执行基本医疗保险管理规定，有意隐瞒第三人应承担的事故责任，造成基金流失的，将依据县人力资源和社会保障局《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》第二十五条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金行为论处，并责令退回骗取的社会保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并按照协议追究责任。定点医疗机构经治人员不规范记录病历，造成医保经办机构人员无法排除是否有第三责任人造成基金流失的，该医疗机构负责追回流失的医保基金，并根据《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》、《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》进行处理。

四、工作要求

意外伤害就医报销是医保基金运行的重要风险点，各相关机构和人员要提高认识，形成合力，配合做好意外伤害就医的核查；医疗机构要按照通知要求，做好就医人员的管理，规范书写病历，第一时间做好外伤人员的就诊记录；医保经办机构要严格按照程序要求，做好意外伤害就医人员的询问笔录，做好居住地、事故发生地及有关机构的外围核查，杜绝基金流失。             

本通知自下发之日起执行。 

附件：1、歙县基本医疗保险意外伤害登记表

2、歙县基本医疗保险意外伤害登记表（非直接结算）

歙县医疗保障局

2022年5月5日

抄送：市医保局，市医保中心，中国人保财险歙县支公司