深渡中心卫生院“两病”门诊家医履约服务落地见效

为做实做细高血压、糖尿病“两病”门诊家庭医生签约后续服务，切实保障签约患者规范管理，2026年1月以来深渡中心卫生院聚焦“两病”门诊就诊人群，全面开展“两病”家庭医生履约服务，推动签约服务从“签约”向“履约”提质增效。

“两病”门诊履约服务以“精准对接、按需服务、闭环管理”为原则，重点管理深渡镇辖区“两病”签约黄标人群，依托深渡中心卫生院“两病”门诊诊室及家庭医生团队，构建“门诊识别—主动对接—分级履约—有效分流”服务模式。对2026年家庭医生签约黄标人群，直接引导到医院四楼“两病”一体化门诊就诊，通过“预约履约＋就诊提醒+现场服务”的方式，逐一对接履约需求，确保每位签约患者都能享受到个性化家庭医生签约服务管理。

“两病”门诊服务现场，家庭医生服务团队重点围绕三项核心履约内容开展工作：一是规范随访管理，为患者建立门诊随访台账，现场采集血压、血糖最新数据，评估病情控制情况，针对指标异常患者及时调整用药方案，并记录随访时间与结果，实现“一人一档、动态更新管理”；二是用药与膳食指导，结合患者用药史、饮食习惯及合并症情况，讲解“两病”规范用药要点，避免漏服、错服，同时普及低盐、低糖、低脂饮食搭配技巧，发放健康膳食处方200余份；三是就医与医保联动，主动告知患者签约后可享受的慢性病长处方、黄标签约患者可享受免费药物、上级医院优先转诊等权益，对履约体检发现异常的第一时间告知其家属，后续进行进一步诊治，无缝衔接，让百姓真正享受到家庭医生签约服务带来的便利，现场协助有需求的患者办理长处方手续，解答医保门诊用药报销政策，累计为220名患者提供方便门诊，办理长处方，简化就医流程。

针对行动不便、复诊不及时的签约患者，家庭医生团队开通“上门履约”绿色通道，结合门诊随访数据，安排专人入户开展健康随访评估、用药复查及健康指导，累计入户履约10余户，解决特殊群体“履约难、随访难”问题。同时，团队同步收集患者对履约服务的意见建议，梳理优化服务细节，提升服务精准度。

“现在不仅签约方便，连门诊随访、调药都能一起办，家庭医生全程跟踪，心里特别踏实。”刚完成履约服务的签约黄标患者吴先生满意的说道。

截至目前，深渡镇中心卫生院已完成“两病”门诊签约患者履约体检服务311人次，规范随访管理250人，调整优化用药方案140余人，实现“两病”门诊履约服务全覆盖。下一步，深渡中心卫生院将持续深化家庭医生履约服务内涵，做实做细，签约一人，履约一人，结合“两病”门诊患者病情特点，推出个性化履约服务，常态化开展门诊履约、科普宣讲、上门服务等系列便民服务，全力打通“两病”患者健康管理服务“最后一公里”，切实提升群众健康保障水平，提高满意度及获得感。（江春景）