【新闻发布会第27场】歙县医保基金管理突出问题专项整治工作

发布地点： 县融媒体六楼会议室

发布单位：歙县医保局

发布人：歙县医保局党组成员吴炳学

2025年10月28日上午9：00，我县在融媒体六楼会议室召开 《歙县医保基金管理突出问题专项整治工作》新闻发布会，由县医保局党组成员吴炳学作发布并答记者问。 具体内容如下：

新闻界的各位朋友，女士们、先生们：

大家上午好！欢迎各位出席今天歙县医保基金管理突出问题专项整治工作新闻发布会。在此，我谨代表歙县医疗保障局，向长期以来关心、支持我县医疗保障事业发展的各位媒体朋友和社会各界人士，表示最诚挚的感谢！

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全稳定运行直接关系到人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定大局。党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，习近平总书记多次作出重要指示批示，为我们的工作指明了方向、提供了根本遵循。

为深入贯彻落实国家、省、市关于医保基金监管工作的统一部署，坚决斩除侵蚀医保基金根基的毒瘤，自2025年4月起，在县委、县政府的坚强领导和县纪委监委的有力指导下，我县医疗保障局联合县人民法院、县人民检察院、县公安局、县财政局、县卫生健康委员会、县市场监督管理局等多家单位，在全县范围内开展医保基金管理突出问题的专项整治。

一、强化组织领导，构建协同高效的工作格局

面对医保基金监管工作的复杂性和艰巨性，我们深刻认识到，必须坚持系统思维，构建起齐抓共管、联动协同的强大工作合力。专项整治工作启动伊始，我们便在县纪委监委群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作领导小组的统一部署下，迅速成立了由县医保局牵头，县法院、检察院、公安局、财政局、卫生健康委（中医药管理局）、市场监管局等关键部门共同参与的县级医保基金管理突出问题专项整治工作专班。工作专班由主要部门负责同志担任组长、副组长，并设立了专门的办公室负责日常协调与推进。

通过建立定期会商、信息共享、线索移交、联合执法等一系列行之有效的工作机制，定期组织召开工作协调会议，及时研判形势，调度工作进展，沟通协调解决整治过程中遇到的难点、堵点问题。各部门严格对照自身职责和任务分工，既各司其职，又密切配合，形成了“医保牵头、部门联动、齐抓共管”的立体化监管网络，确保了专项整治工作指挥有力、推进有序、覆盖全面，为整个行动的顺利开展奠定了坚实的组织基础。

二、聚焦关键环节，实施精准有力的靶向整治

本次专项整治，我们始终坚持问题导向，紧盯医保基金使用、管理和监督各个环节中的风险点和突出问题，明确了三大主攻方向，力求做到有的放矢、精准发力。

一是始终保持严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为的高压态势。严厉打击定点医疗机构可能存在的虚假住院、伪造医学文书、挂床住院、分解收费、超标准收费、串换诊疗项目和药品耗材等恶意骗保行为；紧盯定点零售药店可能存在的聚敛医保卡空刷套刷、伪造处方、串换药品、倒卖“回流药”等违法违规现象；同时，对“职业骗保人”、“药贩子”、“黑中介”等组织化、团伙化的骗保犯罪活动进行深挖彻查，坚决打掉其犯罪网络，遏制其嚣张气焰。

二是坚决整治医保基金使用监督管理不力、损害群众利益的顽瘴痼疾。本次专项整治行动不仅查处直接的骗保行为，更将目光投向监管责任的落实上。着力推动相关责任部门、医保行政部门、经办机构切实履行监管和审核检查责任，纠正可能存在的履职不到位、核查不深入、处理“宽松软”等问题；督促定点医药机构强化自我管理主体责任，完善内控制度，规范诊疗行为和医保基金使用；推动卫生健康、市场监管等相关行业主管部门落实行业监管职责，加强对医疗机构执业行为、药品质量、价格收费等方面的管理，形成对医保基金使用全链条、全流程的监管闭环。

三是全力配合纪检监察机关查处医保领域的不正之风和腐败问题。我们深知，医保基金的安全离不开风清气正的政治生态。工作中，我们积极支持配合纪检监察机关，重点查处党员干部、公职人员在医药机构审批、定点资格准入、医保目录调整、药品耗材采购、基金结算拨付、行政执法检查等过程中可能存在的以权谋私、收受贿赂、优亲厚友、吃拿卡要等违纪违法行为，以及内外勾结、参与或协助欺诈骗保等严重问题，坚决清除隐藏在医保基金领域的“蛀虫”，为医保事业的健康发展提供坚强的纪律保障。

三、狠抓工作落实，专项整治取得阶段性成效

自四月底部署启动以来，专项整治工作严格按照既定方案，稳步推进自查自纠与集中整治两个关键阶段，目前已在多个方面取得了显著的阶段性成果。

自查自纠阶段，下发《违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，建立《歙县医保基金管理突出问题专项整治自查清单》，部署各有关单位认真开展自查自纠工作，确保不留盲区死角。定点医药机构层面：285家定点机构全面完成自查，重点整改违规收费、过度诊疗等问题，累计退回违规医保基金59.99万元。医保经办机构层面：排查出内控制度、基金管理等领域问题13个，并在自查过程中发现违规线索7条，移交监管中心核查。对自查发现的问题，均制定了整改措施。县直职能部门层面：聚焦基金监管不力、损害群众利益等方面，发现宣传覆盖面不足、线索流转不畅等短板问题，目前已启动整改提升机制。

进入集中整治阶段后，我们重拳出击，成效显著。监督检查方面，截至目前，我们已累计检查定点医疗机构和定点零售药店736家次，累计追回违规使用的医保基金278.95万元；行刑衔接方面，我们强化部门协作，依法向公安机关移送涉嫌欺诈骗保犯罪线索3条、向纪检监察机关移送问题线索5条；案件查处方面：对3家医疗机构、7名医务人员违规使用医保基金案件进行行政处理，同时，推动建立和完善了包括智能监控、信用管理、社会监督、举报奖励等在内的一系列医保基金监管长效机制，努力实现“当下改”与“长久立”的有机结合。

四、持续纵深推进，坚决筑牢医保基金安全防线

我们清醒地认识到，医保基金监管是一项长期、复杂、艰巨的任务，绝不能有丝毫松懈。

我们将进一步强化案件查办，聚焦群众反映强烈、社会影响恶劣的重大案件，实行挂牌督办，深挖彻查，依法严惩，形成强大震慑效应。我们将进一步深化部门协同，不断健全和完善线索双向移送、案件协同查办、结果互认反馈的联动机制，强化行纪衔接、行刑衔接，提升综合惩治效能。

我们将进一步织密制度笼子，将制度建设贯穿于专项整治全过程，针对暴露出的共性问题和深层次矛盾，持续优化完善医保基金监管的政策体系、标准规范和运行机制，积极探索运用大数据、人工智能等信息化手段提升监管精准度和效率。

我们将进一步营造社会共治氛围，加强政策解读和法治宣传，畅通举报投诉渠道，主动曝光典型案例，提升公众对医保基金监管的知晓度和参与度，积极构建“政府主导、部门协同、社会监督、个人自律”的基金监管新格局。

守护好医保基金，就是守护人民群众的健康福祉，就是守护社会的公平正义。我们将以此次专项整治为新的起点，以对人民高度负责的态度，以“零容忍”的决心，持续保持高压态势，坚决打击一切危害医保基金安全的行为，努力打造一个安全、规范、高效、透明的医保运行环境，切实增强全县人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感和安全感。

谢谢大家！

问：多部门是如何协同开展整治的？有没有具体机制？

答：我们建立了“医保牵头、部门联动、齐抓共管”的协同机制。

具体来说，一是成立县级工作专班，由医保局联合法院、检察院、公安、财政、卫健、市场监管等部门共同参与，定期会商、统一调度。  

二是健全线索双向移交机制，医保部门发现的涉嫌犯罪线索移交公安机关，违纪线索移交纪检监察机关，行业问题移交卫健、市场监管等部门处理，实现“一案多查、联合惩处”。  

三是推进信息共享与执法联动，比如通过大数据比对发现疑点，各部门依职责开展核查、处理与反馈，形成监管闭环。