【保基层运转】歙县医保局：“1+2+3”模式  确保医保基金监管见实效    

歙县医保基金监管围绕“维护基金安全、促进基金有效使用”双重任务，不断完善医保基金监管体制，严厉打击违法违规使用医保基金的行为，2023年至今共检查459家次，追回医保违规基金255.82万元，行政处罚1家，约谈5家。

守牢一个底线。进一步加强对医保基金监督管理工作的组织领导，建立完善医保考核制度，督促各部门依法履行单位监管职责，压实医保基金监管责任，筑牢医保基金安全底线；对两定机构、参保人员使用医保基金情况进行全覆盖监管，落实两定机构主体责任，明确两定机构主要负责人为医保基金使用工作第一责任人，强化责任意识，不断筑牢医保基金监管防线，全力守护医保基金安全。

健全两项机制。一是健全常态化、全覆盖监管机制。通过采取不定人、不定时、不定点的突击检查方式，抓实抓细全覆盖日常监督现场检查，持续规范协议管理。二是健全党委领导、政府监管、部门联动、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位、多层次监管机制。受理举报2件，核查追回12.22万元，行政罚款46.14万元；巡察和审计移交3件，查实并追回64.54万元；定点医药机构自查214家次，主动上交不合理费用24.93万元；抽取评审县级医院病案1336份，发现问题病案712份，及时追回违规基金40.93万元，并对涉及医保医师扣分15人次。

引入三方力量。一是引入商保公司，加强意外伤害报销管理，通过电话走访以及驻院调查意外伤害1615例，其中有他方责任不予报销739例，涉及医疗总费用715.21万元，挽回医保基金256.16万元。二是引入第三方力量，开展病历核查、智能监管、大数据分析、财务审计等，为行政执法和精准打击提供坚实的技术和数据保障，提高基金监管专业化水平。智能监管审核违规数据10621条，核减违规费用20.52万元。三是引入社会监督，落实举报奖励制度和社会监督员制度，聘任5名医疗保障基金社会监督员参与日常基金监管，畅通投诉举报渠道，积极查处群众投诉的举报案件，2023年兑现举报奖励2153.50元，激发群众参与打击欺诈骗保的积极性，提高群众对医保基金监管的参与感，营造浓厚氛围。