【部门解读】县医保局解读：歙县重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案

一、制定背景

为做好歙县重特大疾病医疗保障工作，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范化解因病致贫返贫，推进实施重特大疾病医疗保险和救助工程，进一步提高群众医疗保障水平。

二、制定依据

《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）

《安徽省重特大疾病医疗保险和救助工程实施办法》

《黄山市重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》

三、制定过程

歙县医保局根据省市相关文件精神，结合我县实际，初拟了《歙县重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》，形成征求意见稿，并征求了歙县民政局、歙县乡村振兴局、歙县财政局、歙县卫生健康委员会、国家税务总局歙县税务局五家有关单位意见。于4月15日，联合正式印发实行《关于印发<歙县重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案>的通知》( 歙医保〔2022〕11号)。

四、主要内容

主要内容分为覆盖范围、参保缴费、保障待遇、运行管理、经办服务、基金监管六个部分

覆盖范围。包括职工医保、居民医保对象；医疗救助对象为低保对象、特困人员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象,依申请认定的低保边缘家庭成员和支出型困难家庭成员，以及县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

参保缴费。职工医保费由用人单位和职工按规定共同缴纳；居民医保费按年缴纳，实行个人缴费和政府补助相结合；救助对象参加居民医保的个人缴费，由医疗救助基金给予分类资助，对特困人员给予全额资助，对低保对象给予80%—90%定额资助，过渡期内对返贫致贫人口给予70%—80%定额资助，对防止返贫监测对象给予50%定额资助。

保障待遇。发挥基本医保主体作用，增强大病保险减负功能，夯实医疗救助托底保障。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人负担的合规医疗费用仍然较重的救助对象按规定实施救助。

运行管理。包括通过推进多元复合式医保支付方式改革，综合发挥总额预算、DIP付费、按床日付费等作用，完善县域医共体医保基金按人头总额预算管理机制，提升医保基金保障绩效。推动药品集中带量采购工作，确保国家组织药品和高值医用耗材集中采购落地，降低医疗服务成本。加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊、规范转诊，促进合理就医。

经办服务。通过加强医保经办能力建设，推动实现参保人员市内三重制度的“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。实现异地就医备案线上办理，畅通住院异地就医直接结算服务，稳步推进门诊异地直接结算工作。

基金监管。加强医保基金运行分析，强化基金风险预警管控。

五、目标任务

（一）基本医疗保险（以下简称基本医保）制度坚持覆盖全民、依法参加、分类保障，参保率达到95%以上。

（二）职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）政策范围内住院费用支付比例分别稳定在80%、70%左右，普通门诊政策范围内费用报销比例达到50%以上。

（三）大病保险合规费用报销比例不低于60%，实现对特困人员、低保对象、返贫致贫人口的倾斜支付。

（四）落实居民医保参保补助政策，稳定实现救助对象全面纳入基本医保制度覆盖范围。

（五）根据救助对象类别实施分类救助，特困人员、低保对象自负合规医疗费用按不低于70%的比例救助。

（六）强化高额医疗费用支出预警监测，健全因病致贫、因病返贫预警处置机制。

（七）实现市域内三重制度“一站式”结算。

六、下一步打算

建立健全行业部门和乡镇政府的协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。加强三重制度政策落实和待遇享受的监测，做好因病致贫、因病返贫风险预警帮扶。加强政策运行风险研判与防范化解，及时回应社会关切，正确引导合理预期。创新宣传方式，主动做好三重制度政策宣传解读和培训服务，全面提高参保人员、救助对象及定点医药机构、基层组织、社会各界等的知晓度、满意度。

七、关键词解释

重特大疾病：是指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，包括：恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、需要进行重大器官移植的手术、有可能造成终身残疾的伤病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性瘫痪、严重脑损伤、严重帕金森病和严重精神病等。

八、解读咨询联系方式

如对《歙县重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》再有不解之处，请咨询歙县医疗保障局具体联系人：姚燕；联系电话：6516263，工作时间：工作日上午8：00——12：00，下午14：30——17：30