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索 引  号: 003149652/201812-00048 信息分类: 发布实录 / 劳动、人事、监察
发布机构: 歙县人民政府办公室 发文日期:
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名       称: 【新闻发布会第55场】歙县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动新闻发布会
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【新闻发布会第55场】歙县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动新闻发布会

发布机构:    歙县人民政府办公室     发布日期:2018-12-19     信息来源: 歙县政府办     浏览次数:432

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根据《关于印发安徽省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案的通知》(皖医保办发〔2018〕12号)、《关于印发黄山市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案的通知》(黄医保专办〔2018〕1号)精神,我县于9月30日制定了《歙县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》,下面我就专项行动方案的要求和人社局实施情况进行说明。

一、开展打击欺诈骗保专项行动目的

专项行动聚焦医疗保障领域的违法违规和欺诈骗保行为,通过开展专项行动加强医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时,增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,进一步完善医保治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。

二、开展打击欺诈骗保专项行动的时间

国家医疗保障局、国家卫康委、公安部、国家药品监管局四部门联合发文,各级政府具体实施。从9月开始在全国范围开展为期4个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。此次专项行动分为动员部署、地方自查、国家及省级抽查复查、整顿处理总结4个阶段。

三、打击欺诈骗保专项行动重点检查对象

医保(农合)协议医疗机构、医保协议零售药店、参保(参合)人员为主要检查对象。

四、打击欺诈骗保专项行动重点检查内容

1、重点检查协议医疗机构包括但不限于以下行为:通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡(参保身份)等行为;人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据;协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;串换药品、器械、诊疗项目等行为;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

2、重点检查协议零售药店药品的进销货台账,是否存在串换药品、物品(日用品、食品、化妆品),刷社会保障卡套取医保基金的行为以及虚开发票行为。

3、重点检查辖区内异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为,包括但不限于复查大额医疗费用票据、复查过高门诊费用的真实性等。

五、对于发现存在违规行为的协议服务机构处理

通过约谈限期整改、通报批评、暂停医保服务、解除协议、列入医保黑名单、行政处罚、移交司法机关、追回医保基金等方式处理。

六、对于发现存在违规行为的参保人员处理

通过约谈、暂停医保卡结算、行政处罚、移交司法机关、追回骗取医保基金等方式处理。

七、相关法律责任

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金的,属于 《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为,按照安徽省高级人民法院、安徽省人民检察院《关于诈骗罪数额认定标准问题的规定》,欺诈骗取医保基金超5千元或被判刑,具体规定如下:

骗取医保基金5千元以上的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;

骗取医保基金5万元以上或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;

骗取医保基金50万元以上或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

八、投诉举报电话

县人社局   电话:0559-6510307    联系人:程江宝

邮  箱:413173611@qq.com

县卫计委  电话:0559-6522700     联系人:汪卫民

县公安局  电  话:0559-6852225    联系人:曹俊

县市场监督管理局  电  话:0559-6516215  联系人:吴威

九、人社局专项行动进展情况

(一)协议医疗机构检查情况

人社局承办城镇职工、城镇居民两项医疗保险,医疗费用的日常审核、复核和基金稽核各岗位均有专人负责,互不隶属,从制度上杜绝了人为提高或降低医保待遇的行为。今年以来,对市内(含县内)住院人员的住院情况开展稽核,重点核查治疗不规范、过渡检查、入院指针把握不严的医疗待遇支出,并有针对性了选择这些病历,通过购买服务的方式,委托省内三甲医院专家,进行病历评审,并根据评审结果,要求各定点医院对存在问题进行认真整改,扣回相应的违规费用。第一期评审病历165份,涉及住院医疗费用162万元,共发现不合理支出近40万元,已反馈到各定点医院机构。第二期评审工作正在进行。

由于有一整套科学合理、行之有效的管理制度,定点医疗机构管理比较规范,专项行动开展以来,通过与县卫计委、县市监局和县公安局的联合检查,也未发现有重大欺诈骗取医疗保险基金的行为,但也存在一些问题: 6家部分收费项目因仪器更新未及时进行修改,导致检查方法跟收费使用方法不匹配情况;虚记、多记药品、诊疗项目等:通过对药房、材料供应室进出库、科室当天医嘱和科室治疗室的药物、耗材留存比对,发现2家医院,个别科室护士站治疗室内,存在药品存留情况,不能排除虚记、多记药品情况。未发现耗材串换等行为;7家医疗机构存在住院指征控制较宽、限用药品使用不合理、过度检查等情况。

(二)协议药店检查情况

通过现场查看处方和比对系统进出账,发现各定点药店存在进货、销售、库存不平衡;实际售药数量大于进销存数量,或者无该药品进库却有销售情况。主要原因为是没有严格执行进出库管理导致。

部分药店存在销售有一定治疗功效或保健功效的“三品”情况。

未发现办公区域留存社保卡情况。

(三)参保人员医疗费用票据真实性核查情况。

根据要求,对我县参保人员异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为进行重点核查。2017年1月至2018年9月,城镇职工住院医疗费用5万元以上人员305人/次,居民住院医疗费用5万元以上人员62人/次,门诊医疗费用较高的前100名,经过初步核查,以上人员票据真实,未发现套取医保基金情况。下一步,将采取见购买服务的方式,委托第三方到参保患者就诊的医疗机构,对医疗费用票据的真实性进行核查。